美国北加州凯撒医疗健康保健体系奥克兰医学中心肾脏内科 罗大伟教授
骨活检或可作为ABD金标准
低转运性骨病（ABD）作为慢性肾脏病患者CKD-MBD的突出代表性疾病之一，在临床上以甲状旁腺激素（PTH）水平稍高于正常值或低于正常，但均不足以维持正常的骨转运，骨形成率降低为特征，也属于肾性骨病中的一种疾病。
罗大伟教授指出，目前大多数临床医生可通过测定PTH值来诊治ABD，但往往有很多患者PTH值无明显变化，检测不出骨异常。因此临床上进行骨组织学异常检查时不仅根据PTH值变化，来分辨骨的质量及基本生理状态，还需考虑其他多种相关因素，如人种、年龄、营养状况、维生素D浓度等，这些都会影响骨骼矿化情况。
CKD 4~5期及透析患者体内的总磷呈正平衡，治疗的策略是纠正这一平衡。具体措施通过饮食的调整限制磷的摄入，透析患者还可通过改变透析的方式和时间来增强磷的清除。最终目的是维持血磷在正常范围内。
在PTH和血钙浓度都较低时，需考虑患者CKD几期或是在透析期，需明确是否有症状表现。如无症状而钙浓度稳定，可继续观察，下次可测血铝或镁浓度。
罗教授强调，之前KDIGO工作组将 PTH的目标值控制在150~300 pg/ml，随后在2013年修改为PTH无靶目标，并延续至今。此外，不能仅通过1次iPTH的指标判断患者的病情，而应该动态监测iPTH的变化趋势来进行全面分析。
武警总医院肾内科 张建荣教授
CKD-MBD诊治指导解读
张建荣教授介绍，目前我国CKD-MBD管理仍存在问题，包括疾病知晓率低；早期监测不严格；检测手段不健全；治疗不够规范；血透患者血钙磷及iPTH治疗达标率低（图1）。
治疗高磷血症，临床使用含钙的磷结合剂是否合理？张教授表示，长期以来，含钙的磷结合剂被广泛用于CKD-MBD高磷血症的治疗，但补钙可能增加心血管病及心肌梗死风险，因此肾脏科医生也应对补钙有正确的认识。而非含钙的磷结合剂对于CKD或透析患者可改善血管钙化，降低心血管及死亡事件。
对于CKD患者，张教授说，iPTH水平并非越低越好；活性维生素D及其类似物能有效控制iPTH，改善CKD预后，但是若iPTH水平低于正常上限的2倍或出现高钙、高磷血症时，活性维生素D及其类似物应减量或停用。
临床经验证实，不管哪种甲状旁腺术式都是有临床价值的，甲状旁腺全切除术（T-PTX）具有复发率低、处理上更简便的优势，但也有术后长期低PTH带来的风险，甲状旁腺全切除+自体移植术（T-PTX+AT）是指南主要推荐术式，甲状旁腺次全切除术（S-PTX）易术后复发导致再次手术。
张教授指出，手术虽能有效降低PTH和血磷，但需要术后长期随访避免低钙等并发症，术后补充钙和活性维生素D治疗是控制复发的关键。
台湾荣民医院肾内科 曾国宪教授
肾性骨病需进行个体化治疗
曾国宪教授介绍，目前台湾透析发生率较高于其他国家。然而，近几年女性和青年年龄组透析发生率一直在减少。台湾末期肾脏病前期计划是有效降低死亡率，提高生活质量，同时可延缓CKD进展，推迟患者进入需透析的肾脏病终末阶段，明显减轻家庭和社会的经济负担。
肾性骨病变包括高转运骨病、低转运性骨病和混合性骨病变。一般建议使用iPTH来评估甲状旁腺功能，当iPTH＞3倍正常值时必须怀疑甲状旁腺亢进，当iPTH值偏低时，就必须考虑低转运骨病变。其中，临床上诊断肾性骨病时采用骨骼诊断-分类的方法最准确。
曾教授表示，CKD与骨病变要进行个体化治疗，开始血液透析患者使用磷结合剂，年死亡率降低25%，但是患者接受过量的含钙磷结合剂或维生素D，易发生高血钙及血管钙化；新接受血液透析的患者服用司维拉姆，生存率比服用含钙磷结合剂好；流行病学观点指出，各期CKD患者服用维生素D衍生物，几乎都可增加生存率。
北京航天中心医院肾内科 肖跃飞教授
甲状旁腺切除术中国模式逐渐成熟
目前，SHPT的具体发病机制尚不完全清晰，研究认为，SHPT形成与低钙、高磷、活性维生素Ｄ合成不足、维生素Ｄ受体活性下降、钙敏感受体表达下调及钙离子浓度调定点的升高等因素有关（图2）。
SHPT流行病学显示，当GFR＜60 ml/min时可能出现SHPT，但并非所有透析和非透析的ESRD患者都出现；约40%透析患者iPTH水平＞2~3倍；SHPT的主要危险因素包括长时间透析，透析不充分，长期高磷血症，女性等。
其次，肖教授介绍了中日医院在航天中心医院推广的PTX经验（图3）。
肖教授表示，难治性SHPT有良好的近期和远期疗效， 但对于该类患者，由于已发生了改变和畸形，且已形成血管钙化，即使行PTX术，通常也很难逆转！
因此，重症SHPT应及早手术治疗。通过手术，可显著改善SHPT症状；血钙和磷容易达到目标值；提高生活质量；改善营养不良；降低死亡率，并具有优异的效价比。
“多学科合作是保证PTX成功的重要措施。”肖教授谈到，由于PTX对外科技术和经验有一定要求，而CKD患者慢性基础疾病较多，手术风险大，没有内科医生的配合难以平安度过围手术期，这是我国多数医院难以开展此项工作的主要原因。
肖教授强调，目前疾病诊治缺乏“同质性”，普及和推广CKD-MBD规范化诊治是当务之急。
