对于肾动脉狭窄患者的治疗，肾动脉支架术一直存在争议。

近日，美国克莱顿大学Kabach A等指出，与单纯药物治疗相比，肾动脉支架术并未改善严重肾动脉狭窄患者转归，Kabach等通过回顾2003-2014年4篇重要相关研究得出结论，对于严重动脉粥样硬化性肾动脉狭窄合并高血压或慢性肾脏病的患者，肾动脉支架术联合药物治疗可更好控制血压，但对心血管或死亡转归并无显著影响。此外，Kabach等还认为，支架还会增加并发症发生风险，因此，药物治疗应仍为首要治疗方法。（Cleve Clin J Med. 2015,82:491）

但是，同期发表的美国梅奥诊所Onuigbo MA并不同意Kabach的看法，Onuigbo以自己团队所做研究说明，肾动脉支架术并非对于所有患者都无益处，对于存在血液动力学障碍的严重肾动脉狭窄伴肾功能急剧恶化的患者，肾动脉支架术可使肾衰竭好转，更好控制血压，终止一过性肺水肿。

那么，我国学者对于该问题有何见解？

【专家点评】

蒋雄京：肾动脉狭窄治疗需明确三个问题

具有哪些指征的患者需要治疗？

阜外心血管病医院蒋雄京教授认为，这是困扰临床的主要问题，肾动脉狭窄目前存在治疗过度问题。肾动脉狭窄需不需要治疗，不能仅看解剖上是否存在狭窄，还要关注是否对肾功能和血压产生影响。

若狭窄导致血压升高、肾小球滤过率下降、肾脏萎缩、肾功能不全、出现蛋白尿等，则解除这种狭窄是有临床意义的。若只存在解剖学上的狭窄，并未导致高血压和肾功能损害，进行介入治疗不能带来获益。

近年来，国际上完成的几个大样本临床试验比较了肾动脉支架加药物与单纯药物治疗的临床结果，发现肾动脉支架治疗并无额外获益。这个结论与真实世界的临床实践结果有很大差异，主要问题是入选指征把握不严，多数病例为临界狭窄，对狭窄的功能意义更无严格检测，因此中性结果并不意外。

介入医生培养是关键

蒋教授指出，目前，很多医院未开展肾动脉支架术，即使已经开展的医院，数量也很有限。因此手术医生经验少，熟练程度不够，出现并发症的比例高，致使肾动脉支架术的效果“打了折扣”。

蒋教授强调，如何培养合格的肾动脉介入医生，使团队更有经验、具备处理复杂病情的能力，是需要解决的问题。

“合格的肾动脉介入医生及临床团队是提高肾动脉支架术疗效和避免介入并发症的关键。”蒋教授说。

关注全身动脉粥样硬化的进展

蒋教授表示，肾动脉粥样硬化只是全身动脉粥样硬化的一部分，肾动脉介入只能解决肉眼可见的大血管狭窄问题，小血管狭窄、微循环的问题却不能通过介入来解决。因此，要关注粥样硬化血管病的进展，通过药物治疗、生活方式改善等手段，减缓粥样硬化的进展。

“肾动脉粥样硬化性狭窄应全方位、立体的治疗，综合以上三方面，”蒋教授强调，“肾动脉粥样硬化性狭窄治疗伴随着人们对介入的认识而发展，开始认为，将狭窄解除一定有好处，后来发现有一些患者，尤其是处于临界狭窄、指征不明确的患者，介入治疗的效果和药物治疗相当。”

“在我国，肾动脉狭窄并未受到重视，许多心血管病医生缺乏这方面认识，筛选出需要进行治疗的患者比例也很少，介入指征控制不严格，手术并发症高，由此给该技术带来了负面影响，”蒋教授指出。“一些专家对肾动脉支架持更为保守的态度，医保报销的比例也很少。其结果是许多需要肾动脉介入的患者失去了及时诊治的机会。希望相关医疗行业协会做好工作，积极组织科研，澄清是非，推动学科的发展，给肾动脉狭窄患者带来真正益处。