手写病历的两大缺点

病历是患者的一本治疗档案，现在进入新的时代，手写病历渐渐显露出两大缺点。

一是无法保证资料的完整性。按理说，与患者相关的资料都应该集中到病历上。实际上，CT、B超、核磁等各种成象造影检查的胶片原件，透析治疗等大量信息，都无法进入传统病历。进入病历的只有简短的文字报告。

二是传统病历是孤立的，资料不可能随时获取，传播总体上是封闭的。

手写病历放在那里，可以被阅读。然而，信息的传播、资料的采用，只限于某家医院内部，更确切地说，只限于某个专科的内部。传播范围狭窄。手写病历的缺点将成为影响今后发展临床教学和研究以及提升临床决策能力的制约因素。因此，需要我们在医学快速发展中不断反省、思考临床病历今后的走向。

电子病历的逆袭

我们生活在信息时代。“互联网+”的概念正在推动着科学的大变革，这在几十年前根本无法想象。作为数字技术和网络技术在医学领域的产物，电子病历应运而生。电子病历中，数字化医学影像，取代了基于胶片的影像学资料。医疗信息资源可以与区域信息网络内其他医疗单位进行异地共享。在医学信息的记录、存储和传播等三个方面，电子病历的功能突破了手写病历的局限性和封闭性。电子病历取代传统的手写病历是必然趋势，不可逆转。

电子病历莫失传统

手写病历中记录着我思索和求知的过程。协和传统病历的灵魂是重视临床实际，把临床发现的问题作为治疗方案的抉择的根据。尤其是研究课题设计，更要从临床实际问题出发，实事求是，不拘泥于动物实验，或者实验室生物学检测的结果。今天从传统病历到电子病历的跨越发展，实质上是一种“转型”。需要厘清哪些是应该守住的优良传统，哪些是应该大力布局和开拓的新领域。

我们不希望看到，由于电子病历信息资料的完整性，临床医师不再那么喜欢使用听诊器，不再习惯用手去检查患者的腹部，或者检查那些容易被忽略的身体部位，医师们不再甘心花费时间贴近患者床边，而与患者开始疏远。不认真询问病史，不量血压，急急忙忙开出头颅CT、腹部CT，以致嗜铬细胞瘤被误诊、漏诊。这样的故事在以往的门诊工作中，确实发生过。采用电子病历，是否容易丢掉原有的优良传统，应该予以密切关注。

电子病历前景广阔

“互联网+电子病历”为发展流行病学、医院现代化管理，远程会诊和远程继续教育，将提供广阔的前景。

近年来各项所谓多中心的、大样本的前瞻性对照临床试验，可以引出很多新的治疗，被纳入颇有影响力的治疗指南。与个案报道和回顾性临床研究相比，前瞻性临床试验前进了一大步。然而，现行的临床试验存在着明显的局限性，其中之一就是病历信息资源的短缺。因此，可以设想，利用电子病历，通过互联网，组织跨省市、跨区域、多中心的大数据的前瞻性临床试验，将成为现实。这将是一项巨大的工程，大数据的处理需要一套复杂的系统，也需要长时间的实践来检验。新机遇的来临，我们要抓住。