8 月 30 日至 9 月 2 日，欧洲心脏病学会年会（ESC 2024）在英国伦敦召开，年会上发布了四部指南。本文对 《ESC 2024 房颤管理指南》的更新亮点进行了系统解读， 亮点包括：首次提出了“AF-CARE”的综合管理策略， 强调对心衰、糖尿病等的管理。

                                                                                     “AF-CARE”强调医患共同决策

    新指南基于目前的循 证医学证据，首次提出了 “AF-CARE”的综合管理 策略，主要包括：合并症 与危险因素管理（C）、卒 中与血栓栓塞预防（A）、 心率与节律控制以减轻症状 （R）、评估与动态再评估（E）。

   该管理策略强调以患 者为中心，医患共同决策， 做好患者教育及管理个性 化，涉及初级保健、心脏专 科、神经病学等多学科在内 的管理模式。该模式在实际 医疗环境中是否可以提升医 疗服务的公平性并改善患者 预后需进一步验证。

                                                                                    有效管理合并症及危险因素

    新指南就高血压、糖尿 病、心衰、阻塞性睡眠呼吸 暂停综合征（OSA）以及超 重 / 肥胖、饮酒等合并症或 危险因素管理进行了更新。 

    对于合并心衰的房颤 患者，新指南推荐应用利尿 剂改善患者循环淤血相关的 症状，应用钠葡萄糖共转运 体 2 抑制剂改善患者预后。      对于合并糖尿病的房 颤患者，基于有效血糖控 制的综合管理能助于减少 房颤负荷及复发风险和疾 病进展风险。

    新指南提出 OSA 的管 理应作为房颤综合管理的 一环，以减少房颤复发与 进展风险。 

    新指南建议房颤患者每 周酒精摄入量＜ 30 g，并明 确了超重及肥胖患者≥ 10% 的减重目标，这需要可持续 及可普及的减重方法。

                                                                                        预防卒中及血栓栓塞

    对于房颤患者的卒 中风险评估，新指南去掉 了 既 往 使 用 的 CHA2DS2- VASc 评 分 中 女 性（Sc） 占 比 的 1 分， 正 式 推 荐 CHA2DS2-VA 评 分 用 于 指 导 房 颤 抗 凝。 对 于 CHA2DS2-VA 评 分 ≥ 2 分 的患者推荐启动抗凝治疗， 1 分的可考虑抗凝。对于合 并肥厚型心肌病或心脏淀 粉样病变的房颤患者，不 管 CHA2DS2-VA 评分，均 应启动抗凝治疗。

    直接口服抗凝药 （DOAC）仍作为非瓣膜 性房颤抗凝药物的首选。 而对于设备检测出的无症 状 亚 临 床 房 颤 患 者， 若 存在血栓栓塞风险且无高 出 血 风 险， 可 考 虑 应 用 DOAC 预 防 卒 中 及 血 栓 栓塞事件，但是具体哪些 患者尚不明确。

    对于房颤导管消融， 目前指南推荐围术期无需停 用抗凝药物，并且消融术后 应至少抗凝 2 个月。对于消 融术后的长期抗凝策略，指 南推荐根据患者 CHA2DS2- VA 评分制定抗凝方案，而 不是根据患者消融手术成功 与否，然而该推荐的循证证 据并不充足（Ⅰ，C）。此外， 对于低 - 中血栓栓塞风险患 者（CHA2DS2-VA 评分为 0 或 1）以及特殊人群的抗凝 治疗策略证据不足。对于颅 内出血的房颤患者，何时重 启抗凝治疗同样缺乏证据。 

    在最新指南中，推荐 接受心脏手术的房颤患者 进行外科手术左心耳封堵 （LAAO）作为口服抗凝治 疗的辅助手段（Ⅰ，B）， 以预防缺血性卒中和血栓 栓塞，经皮 LAAO 的证据 等级较前有所下降（Ⅱ b, C）。由于目前 DOAC 在 血栓栓塞和出血事件方面 的良好表现，LAAO 的治 疗效果需要更多 RCT 进一 步评估。左心耳封堵的最 佳位置及封堵后抗栓治疗 管理策略同样缺乏高质量 的研究证据。

    在房颤患者出血风险 评估方面，既往指南建议使 用 HAS-BLED 评分评估并 纠正可改变的出血危险因素 （Ⅱ a，B），识别出血高 危患者（HAS-BLED 评 分 ≥ 3），以便进行早期和更 频繁的临床回顾和随访。然 而目前新的指南考虑到出血 评分不够准确，并且不使用 抗凝治疗会带来潜在危害， 不再推荐使用 HAS-BLED 等特定评分指导抗凝治疗 （Ⅲ , B），而是建议评估 可纠正的出血危险因素（如 血压、酒精摄入、抗血小板 药物和口服抗凝药的药物依 从性、药物相互作用等）后 决定抗凝决策。

                                                                               室率与节律控制以减轻症状

    作为房颤急性 发作状态下的初 始 治 疗， 可 单 独 采取室率控制或结 合节律控制，控制心 率并缓解症状。β 受体 阻滞剂、地尔硫草卓、维拉 帕米或地高辛可作为射血 分数＞ 40% 的房颤患者 的首选药物。对于发作时 间在 48 h 内且无血流动 力学障碍的房颤患者，新 指南提出“wait-and-see” 策略，建议可先观察能否 自发转复而非即刻进行电 复律。 

    导管消融目前作为房 颤患者主要且有效的节律 控制手段，新指南中对其 适应证同样进行了更新。

    ☆对于阵发性房颤， 抗心律失常药物治疗无 效或不能耐受的房颤，以 及心动过速心肌病高度 可疑的房颤合并心衰的 患者，导管消融术作为Ⅰ 类推荐。

    ☆对于曾因心衰住院 至少 1 次且症状明显的永 久性房颤患者，可考虑房 室结消融联合心脏再同步 化治疗以改善症状，减少 心衰再住院与死亡风险。

    ☆对于房颤相关的心 动过缓或房颤复律时出现 长间歇的患者，可考虑导 管消融以改善症状并避免 置入起搏器。 

    ☆对于首次消融后症 状得到改善的患者，房颤 复发后可再次消融以减少 再复发及房颤进展风险。

                                                                                  评估与定期复查

     相比于上版指南的 “CC TO ABC” 策 略， 新指南提高了对房颤患者 动态随诊的重视程度，建 议当房颤发作或因其他原 因住院时，重新评估病情 变化。同时，在房颤症状 出现后半年时，以及往后 每年应该进行至少 1 次复 查，或者根据病情变化及 时复查。复查内容包括实 验室检查、心脏影像学检 查、心电图、动态心电图 以及其他必要的影像学检 查。在复查过程中应重点 关注以下五项内容：

    ☆评估现有的以及新 出现的危险因素及合并症。

    ☆评估卒中及血栓栓 塞风险。

    ☆评估治疗前后房颤 症状的变化。

    ☆评估并管理可纠正 的出血危险因素。

    ☆无论节律控制成功 与否，血栓栓塞高危患者 应持续服用抗凝药。

ESC 中国之音

                                                                               陈明龙报告 MIRACLE-AF 试验研究：

                                                                                 村医 + 远程医疗 有效管理房颤

    ESC2024 年会上， 南京医科大学第一附 属医院陈明龙教授报 告 的 MIRACLE-AF 试验结果表明，应用 远程医疗将乡村医生 与城市房颤专家相整 合的医疗模式，不仅 提高了指南依从性， 最主要可改善患者整 体预后。

    陈明龙教授指出， 乡村医生在这种模式 中发挥了重要的主导 作用，是连接患者与 房颤专家的重要接口， 对于其他慢性病或医 疗需求也可推而广之。

研究者说

    此次研 究将江苏省 扬州市江都 区的 30 个村 卫生室随机等分为干预 组（ 包 括 524 例 患 者 与 15 名乡村医生）和对照 组（ 包 括 515 例 患 者 与 16 名乡村医生），患者 ≥ 65 岁，已明确诊断房 颤， 乡 村 医 生 每 3 个 月 随访 1 次，长达 3 年。

    研究显示，随访 12 个 月时，干预组较对照组有 更多患者符合房颤更好的 管理（ABC）路径的标准 （33.1% 与 8.7%）。上述结 果，很大程度是由于干预 组患者更多接受适宜口服 抗凝治疗以预防卒中，即 达到了标准“A”（85.2% 与 20.8%）。就房颤症状控 制（B）的达标而言，干预 组与对照组比例相似（91.6% 与 94.6%）；心血管危险因 素和合并症的管理（C）而 言，两组达标比例也相似 （43.1% 与 42.2%）。

    随访 3 年的研究结果 显示，干预组患者发生主 要结局的风险比对照组低 36%，发生心血管死亡、卒 中、因心衰恶化或急性冠 脉综合征入院的风险分别 降低 50%、36%、31%。

   此外，干预组较对照 组房颤急诊有减少趋势， 大出血风险也未增加。陈 明龙教授表示，该研究为 医疗资源有限地区或环境 提升医疗质量提供了证据。