病例分享

     主诉 腹泻 1 月余， 加重伴咳血 15 d，胸闷， 气促 7 d。 

     现病史 患者 1 个多 月前出现腹泻，稀便 1~2 次 /d，偶有腹痛，伴有低 热，曾就诊于当地医院治 疗，具体不详。近 15 d 病 情进展，腹泻加重，出现 血性水样便，6~10 次 /d， 同时伴有恶心、呕吐、咳 嗽、咳血、发热，体温最 高 38℃。近 7 d 自觉有胸 闷、 气 促。 于 2023 年 9 月 30 日转入我院治疗。

     既往史 2023 年 3 月 因“慢性肾功能不全，尿 毒症”在广西行同种异体 肾移植手术，同年 7 月出 现排异反应，予以糖皮质 激素和兔抗人胸腺细胞免 疫球蛋白治疗；有高血压， 规律口服降压药物，血压 控制可。 

     查 体 HR：85 次 / m i n ， N B P ： 1 5 5 / 6 8 mmHg，RR：28 次 /min， SPO2%：85% （ 面 罩 吸 氧 8L/min），T：38.3 ℃， 四 肢轻度浮肿。

     辅助检查 血气：酸 碱度 7.35，二氧化碳分压 38 mmHg， 剩 余 碱 -0.2 mmol/L， 实 际 碳 酸 氢 根 24.90 mmol/L，氧分压 61 mmHg，乳酸：3.5 mmol/L; 氧饱和度 85%，提示Ⅰ型 呼吸衰竭。胸部 CT （2023 年 9 月 30 日，图 1）：两 肺弥漫性渗出，实变，心 包积液，疑诊心功能不全 伴肺部感染，予以纤维支 气管镜肺泡灌洗及血送检 二代测序：肺泡灌洗为粪 类圆线虫 218 306 copies， 粪肠球菌 1414 copies；血 为粪类圆线虫 163 copies。

     诊疗经过 结合患者 病史、症状、体征、实验 室结果和胸部影像学，主 要诊断为肾移植术后Ⅰ 型呼吸衰竭，类圆形线 虫感染，过度感染综合 征。予以经鼻高流量氧 疗 3 h 后复查动脉血气： pH 值 为 7.42，PO2 为 183 mmHg，PaCO2 为 32 mmHg, PaO2/FiO2>300， ROX 指数为 10，提示氧 和情况得到明显改善，从而避免了气管插管。针对 类圆形线虫的过度感染， 患者接受了伊维菌素 200 μg·kg-1·d-1，联合阿苯 达唑 400 mg，bid 口服； 同时予以万古霉素治疗粪 肠球菌的血源性感染，哌 拉西林他唑巴坦抗阴性菌 的感染；丙种球蛋白作为 辅助免疫调节治疗，同时 减少免疫抑制剂使用。患 者 BNP 明显升高 , 胸腹 部 CT 提示双侧胸腔积液， 心包积液，伴腹壁水肿， 考虑容量过负荷，予以间 断血液透析脱水治疗；维 持内环境，电解质酸碱平 衡，输血，补充白蛋白， 抑酸护胃，雾化，营养支 持等对症治疗。

      经上述 1 周系统治疗 后，患者腹泻，咳血症状 明显缓解，无明显发热， 低氧得到明显改善，逐渐 撤离经鼻高流量氧疗，过 渡到鼻导管吸氧。2023 年 10 月 10 日 转 出 ICU。10 月11日粪便寄生虫阴性， 10 月 26 日复查血二代基 因测序为阴性。

病例讨论

      类圆线虫喜欢温暖潮 湿的环境，如果个体接触 到被这种寄生虫污染的水、 土壤或粪便，就有感染风 险。在中国，海南（1.709%） 和 广 西（1.091%） 的 感 染 率最高。该患者于 1 年多 前在广西接受了肾脏移植 手术，有疾病高流行地区 暴露史。3 个月后由于移植 器官排斥的发生，使用了 大剂量糖皮质激素和淋巴 细胞清除剂。皮质类固醇 常成为过度感染综合征的 主要诱因，其他危险因素 包括 HIV 的感染、慢性阻 塞型肺病、糖尿病、长期 应用免疫抑制剂的免疫受 限患者。也有文献报道， 酗酒所致的相关疾病引发 的免疫力降低也是类圆线 虫感染的因素之一。而类 圆线虫过度感染综合征通 常发生在慢性感染患者合 并免疫抑制的情况下。

     在过度感染综合征 中，外周血嗜酸性粒细胞 增多被认为是一个良好预 后因素。该患者在发病早 期及治疗初期均未出现外 周血嗜酸性细胞增多，而 在 2023 年 10 月 9 日以后， 随着症状改善，病情好转， 出现了嗜酸性细胞的轻度 升高，嗜酸性细胞绝对值 : 1.14×109 /L。在高风险人 群中，嗜酸性粒细胞增多 显示出 93.5% 的敏感性和 93.1% 的特异性。但对于 慢性感染患者及接受皮质 类固醇治疗的患者来说， 敏感性并不够。

     成年类圆线虫寄居在 小肠内，雌性可产卵，后 孵化成幼虫。这些幼虫可 通过两种方式进入血流， 一种是随粪便排出并穿透 肛门周围的皮肤，进入血 液；另一种是穿透肠壁直 接入血。这两种情况下， 幼虫都可经血流进入肺内， 再从肺内到达咽部，最后 回到肠道导致自体感染。 过度感染综合征还可进展 为播散性类圆线虫病，累 及脑、脊髓和肝脏。未经 治疗的类圆线虫重度感染 综合征死亡率 85%~100%。

     目前，类圆线虫治疗 首选伊维菌素，同时给予 经验性抗肠道革兰阴性菌 抗菌药，并减少免疫抑制 剂使用。最佳疗程仍不明 确 , 一般情况下建议维持驱 虫治疗至症状缓解且至少 2 周每日粪便检查均为阴性。