非典型病原体，包括肺炎支原体、肺炎衣原体以及军团菌，是引起我国社区获得性肺炎（CAP）的重要病原体。由于非典型病原体在CAP中的检出率不断上升，且此类肺炎在临床表现与治疗药物选择上与肺炎链球菌等常见细菌引起的肺炎有明显区别，目前“非典型肺炎”越来越引起临床重视。特别是我国肺炎支原体对大环内酯类抗菌药耐药率明显高于其他国家，应引起临床重视，并采取相应对策。7月10日，在非典型肺炎诊治专家咨询会上，十余位国内呼吸系统感染领域知名专家就如何早期识别肺炎支原体肺炎、军团菌肺炎的临床特征，合理诊治等问题分享意见。

肺炎支原体

【进展分享】

我国肺炎支原体耐药率达70%以上临床亟需合理诊治

流行病学

首都医科大学附属北京朝阳医院曹彬教授介绍，不同国家CAP中肺炎支原体检出率不同，欧美国家为15%左右，而我国检出率超过20%。德国一项研究显示，肺炎支原体感染具有明显季节分布趋势，春冬季发病率高，18~29岁年龄层发病率男性高于女性，其他年龄高层均为女性高发。

临床特征及诊断

肺炎支原体感染除引起呼吸系统感染外，还可累及神经、心血管、消化、运动等多个系统，严重时危及生命。患者机体免疫功能状态决定感染后的病情严重程度和预后。

肺炎支原体感染与细菌感染肺炎的鉴别诊断需从临床表现、影像学特征及实验室检查几个方面入手。肺炎支原体感染患者临床特征包括年龄偏低、多见干咳、脓痰少见、白细胞计数＜1010/L比例高，可致人体免疫应答紊乱，表现为IgA水平显著降低，IgG水平显著升高。

患者影像学特征主要为小叶中心结节影、毛玻璃样阴影、树芽征、支气管血管束增厚等多见，而胸腔积液、大片状阴影少见。比细菌性肺炎更多见到上肺和（或）两肺改变。

病原学诊断是确诊的最主要标准。包括病原体培养、血清学（急性期的IgM、急性期和恢复期抗体滴度升高4倍以上）、PCR检测等。血清学检查可信度高，但检测费时费力。目前国内开展PCR检测的实验室越来越多，但敏感性偏低，可能与很多支原体肺炎无痰，只能依靠咽拭子标本，采集病原体量不足有关。IgM抗体检测多用于儿科，成人新发支原体肺炎IgM检测敏感性较低；双份血清抗体可检测在4~6周IgG表达及滴度变化，但只用于回顾性诊断，不能用于急性期诊断；培养的方法只用于实验室，用于体外药敏、指导抗菌药治疗。与传统标准微生物检测相比，PCR检测具有灵敏度高、阳性检出率高的优点，且能实现快速检测（1.5 h）。因此，目前肺炎支原体急性期诊断首推PCR方法，其次是IgM检测。PCR检测的两个目的基因为肺炎支原体P1和16S基因，16S rRNA更适合成人肺炎支原体肺炎的早期检测。

治疗策略

刘又宁教授牵头的一项多中心研究纳入北京、上海、广州多家医院的520例成人肺炎支原体CAP患者，平均45.7岁。结果显示，分离到的75株肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素耐药率分别为80%和72%，其中6株低至中度红霉素耐药株尚对阿奇霉素敏感，未发现喹诺酮及四环素药物耐药株。肺炎支原体23SrRNA基因位点突变是大环内酯耐药主要原因，其中以A2063G、A2064G最为常见。体外及体内研究均提示，低剂量或长期足量应用大环内酯类药物均可诱导支原体产生耐药。

国内外研究均表明，大环内酯耐药支原体感染预后加重，延长患者发热时间和抗感染药物使用天数，增加药物更换频率；儿童患者可导致更多肺外并发症。各国指南均强调CAP经验治疗应覆盖可能出现的非典型病原体感染，以减少全因素死亡、缩短住院时间，减轻经济负担。治疗上，喹诺酮类药物对耐药肺炎支原体临床疗效优于大环内酯类。Mete分析显示：与红霉素或阿奇霉素比较，莫西沙星治疗支原体肺炎具有较高的治愈率。

【焦点讨论】

北京大学第三医院  贺蓓教授

根据我国流行病学数据，CAP中肺炎支原体检出率高于20%，但调查过程主要采用血清学诊断，需注意人群年龄、入院前使用抗菌药物及肺炎支原体感染CAP患者合并细菌感染问题。肺炎支原体肺炎的另一个严重表现为溶血，临床上也应引起重视。

南京军区南京总医院  施毅教授

目前国内对肺炎支原体CAP的诊断仍缺乏规范，常存在仅根据抗体阳性，而不区分IgG、IgM，造成错误诊断。亟需制定相应的支原体肺炎检测规范。此外，国外对PCR检测的开展有严格标准，目前仅真菌的检测写入指南。因此，国内开展PCR诊断支原体肺炎也需谨慎，减少不必要的假阳性。

中国医科大学附属第一医院  陈佰义教授

耐药肺炎支原体感染可导致临床病情迁延、肺外并发症的发生。因此评估耐药风险因素尤为重要，针对肺炎支原体耐药危险因素的进一步研究有助于指导临床经验性抗菌药物的使用。

中山大学附属第一医院  谢灿茂教授

近年来，国家卫计委已开始重视规范化PCR检测的重要性，正在拟定PCR标准，今后在区分典型和非典型肺炎方面相信会有重要意义。另外也应强调并非支原体检测阳性就需要治疗，需综合判断，减少可能出现的过诊过治。

南京军区福州总医院  赖国祥教授

非典型病原体存在于细胞内基质，呼吸道分泌物培养可能存在假阳性情况，需更严谨考虑。非典型病原体耐药率高，而在有关指南中门诊经验性治疗时又将青霉素类、β内酰胺类、大环内酯类作为首选，将喹诺酮作为以上治疗失败后的选择，并不明智。

中南大学湘雅医院  胡成平教授

血清抗体检测上，学术界或许可制定出规范化判定标准供临床参考。

华中科技大学同济医学院附属同济医院  熊盛道教授

建议呼吸科制作一个重症肺炎评分表，对重症肺炎初始入院可能存在的非典型病原体感染者，在治疗过程中也应考虑覆盖。

【 总  结】

解放军总医院  刘又宁教授

通过双份血清检测得出我国CAP中肺炎支原体检出率高于20%，是CAP中重要的致病原。PCR检测肺炎支原体为阳性的患者也并非一定是肺炎支原体肺炎，最近发现许多无肺炎只是亚急性咳嗽患者PCR甚至支原体培养阳性，应谨慎考虑。在检测抗体阳性患者中，存在约5%合并细菌感染肺炎，目前国内正在设计前瞻性研究，以从临床特征上鉴别细菌性肺炎和支原体肺炎。中国肺炎支原体耐大环内酯药物情况为世界之最，达70%，其次是日本（约50%）。因此成人经验性抗感染治疗可选择喹诺酮药物。

（下转第19版）