军团菌

【进展分享】

军团菌肺炎诊断困难特征性表现有待探索和验证

军团菌感染机制复杂，形式多样，可表现为肺炎和Pontiac热，可散发，也可暴发。肺炎常为重症，病死率达8%~12%；中国医科大学附属盛京医院陈愉教授分享临床诊治过程中的典型病例，介绍了军团菌肺炎的流行情况和诊治特点。

流行病学  军团菌感染发病率各国不同，欧美国家较高，可达10/百万人，日本为2~7/百万人。我国没有类似数据，如按发病率5/百万人，北京每年约有150例军团菌感染患者。美国CAP患者中军团菌肺炎构成比可达14%。刘又宁教授牵头的2006年流行病学调查数据显示，国内成人CAP中军团菌肺炎占5.08%。

自1982年国内报道首例军团菌感染至今，共有71篇文献纳入1934例1~14型嗜肺军团菌感染患者，以1型为主，占48%。据欧洲CDC数据，军团菌以夏秋高发，暴发流行较少，以散发为主。

军团菌普遍存在于自然界和人工水系，污染的水源形成气溶胶而被易感染人群吸入后即可致病。法国一次工厂冷却塔污染导致86例军团菌感染，18例死亡，军团菌可随气溶胶从污染源扩散至12 km范围。我国从1990年至今，可检索到的军团菌暴发共11起，肺炎型42例，Pontiac热型182例（81.2%）。

临床诊断  临床特点包括快速进展性肺炎，高热表现多见，CRP升高，应用β内酰胺类药物治疗无效，多系统受累，如消化系统、神经系统、肝肾、心肌损害、如有低钠血症更要高度怀疑，但并非所有患者都存在肺外表现。橘黄色痰可能提供诊断线索，有些患者可能没有呼吸道症状。诊断时需重视流行病学。

影像学表现多样，可双肺或单肺病变，可有磨玻璃样，也可有实变影，部分患者磨玻璃影中混杂边界相对清晰的实变影。可伴有少量胸腔积液。

尿抗原检测简便快捷，15 min即出结果，但目前国内仅用于科研；特异性高（99%），但仅对1型军团菌敏感度高（80%~90%）。培养法为金标准，可对菌株分型，但需特殊培养基，费时、培养困难、阳性率低。PCR检测可用于早期诊断，敏感性80%~100%，特异性也较高，有较高应用前景。军团菌抗体产生较晚，需2~3周，20%~30%可能不产生抗体，单份血清检测可能导致漏诊，但血清检测对无痰、尿抗原阴性者更重要。此外，国外有军团菌感染临床评分系统，对军团菌诊断有一定价值。

治疗策略  2014年《柳叶刀》杂志一篇文章提示，对重症CAP和HAP在未得到病原确诊前建议覆盖军团菌，首选喹诺酮和阿奇霉素，次选多西环素。英国胸科协会（BTS）指南建议，对重症、危及生命的军团菌肺炎，喹诺酮为首选，初治可喹诺酮联合大环内酯或利福平治疗，喹诺酮联合大环内酯时应注意其导致的心脏电生理不良反应。

军团菌对喹诺酮和大环内酯类药物都较敏感，但喹诺酮类药物敏感性高于大环内酯类。军团菌合并其他细菌感染常见，可导致患者疾病加重、死亡，在危重病例中，肠道细菌移位导致的二重感染不容忽视。对危重病例早期进行连续肾替代治疗，清除炎症介质有利于患者预后。

【焦点讨论】

北京大学第三医院  贺蓓教授

体外膜肺氧合（ECMO）的开展已经比较火热，严重呼吸衰竭患者早期合理使用ECMO非常重要。

中国医科大学附属第一医院  陈佰义教授

二重感染值得引起重视，对于重症患者或者存在二重感染的患者，是否加大药物治疗剂量值得探讨。

南京军区南京总医院  施毅教授

和支原体检测一样，军团菌也希望今后能有规范的诊断试剂盒。治疗方面，何时考虑喹诺酮联合大环内酯治疗需要明确。

中山大学附属第一医院  谢灿茂教授

影像学磨玻璃影里夹杂实变影是否为军团菌特异性影像表现值得进一步观察。临床上曾遇到高热40℃，心率仅80次/min的疑似军团菌感染患者，美国也有学者提出，高热40℃，心率80次/min，相对缓脉，可考虑军团菌，或许此临床表现可作为诊断的一个重要提示。

华中科技大学同济医学院附属同济医院熊盛道教授

曾遇到1例疑似军团菌感染患者，临床表现低钠，影像有实变，进展快，且有气胸，治疗后症状改善，但肺部影像学改变吸收缓慢，或是一个诊断提示。

【 总  结】

解放军总医院 刘又宁教授

目前军团菌的诊治确实较为困难，有很多未解决的问题。肺炎合并少量胸腔积液对军团菌有一定的诊断意义，ATS 2007年指南也提到伴有胸腔积液的肺炎要除外军团菌感染。

细菌性肺炎除了呼吸困难，很少有胸腔积液，支原体肺炎也几乎没见过，因此军团菌在影像学上可能与其他细菌有所区别，此外，其他细菌很难两肺都有多发病灶。但严格地说，靠影像学鉴别致病原仍很困难，如腺病毒的影像学多样，几乎所有与肺炎相关的影像学表现均可见。

治疗上，临床常提示重症患者可能需要高剂量或联合治疗，但无确切证据。另外，可根据病情变化，如果初始应用单一药物无好转，需及时联合。利福平与大环内酯在作用底物类似，二者不适宜合用。

【新闻速递】

纽约暴发军团菌病  致7人死亡

近日，纽约暴发军团菌病，主要与空调冷凝塔的水中含有该菌有关。目前在受感染地区的一家医院楼顶的空调冷凝水中也检出了军团菌。（Medpage Today网站）

纽约市市长8月4日称，纽约布朗克斯区军团菌病暴发3周多以来，已致7人死亡，感染人数已上升至86人。据称，7例死亡的感染者原本已存在潜在的健康问题。

军团菌病是由军团菌属细菌引起的临床综合征。1976年美国费城召开退伍军人大会时暴发流行而得名。病原菌主要来自土壤和污水，由空气传播，自呼吸道侵入。临床表现类似肺炎。

纽约市卫生官员表示，军团菌病不在人群中传播，仅在吸入含有病菌的水龙头、喷头、冷却塔等含该病菌的水蒸气时才会患病，劝告市民无需过分担忧。“这是纽约市近年来遭受的最大的一次军团菌病暴发，我们正密切关注事态进展，预期未来几周感染率和感染病例将下降。”

据报道，此前纽约市卫生部门调查人员寻找病源，已检测纽约布朗克斯区22栋大楼，其中，5栋大楼军团菌检测结果呈阳性。目前纽约已对感染军团菌的大楼完成灭菌工作。

儿童社区获得性肺炎更易为病毒感染

美国一项研究显示，感染社区获得性肺炎（CAP）儿童中，感染病毒的可能性远高于感染细菌（73% 与15%），且5岁以下儿童更易感染病毒。（N Engl J Med.2015,372:835）

研究者筛查美国2010-2012年3所儿童医院127 556例患儿，结果显示，28%患者发现呼吸道合胞病毒，27%患者发现人鼻病毒。其他病原体包括人偏肺病毒（13%）、腺病毒（11%）、肺炎支原体（8%）、副流感病毒（7%）和流感病毒（7%）、冠状病毒（5%）、肺炎链球菌（4%）、金黄色葡萄球菌（1%）和化脓性链球菌（1%）。

其中，2358例儿童X线证实肺炎患儿，儿童因CAP入院比为15.7/万儿童，近2/3为2岁以下，平均住院3 d，21%患儿需重症监护；18%患儿在入院前5 d内曾接受抗菌药治疗。

分析发现，81%患儿体内检测出细菌或病毒病原体。其中，66%患儿感染一种或多种病毒，8%患儿感染一种或多种细菌，7%患者感染细菌和病毒病原体。此外，5岁以下儿童较年长儿童感染呼吸道合胞病毒、腺病毒、人类偏肺病毒的可能性更高（37% 与 8%、15%与3%、15% 与8%）。另外，5岁及以上儿童较年幼儿童感染肺炎支原体的可能性更高（19%与3%）。