近日，《美国心脏病学学院杂志》发表了一篇关于房颤患者如何进行抗凝管理的文章。3月30日，美国密歇根大学Geoffrey D. Barnes教授在美国心脏病学学院（ACC）官方网站梳理了房颤抗凝管理需要注意的十个要点。
1. 推荐所有非瓣膜病房颤患者，无论有无症状，均接受口服抗凝治疗，以减少卒中风险。2014年ACC/美国心脏学会房颤指南推荐使用CHA2DS2-VASc评分对患者进行风险分层；HAS-BLED和ATRIA出血风险评分可用于预测出血风险，但不应干扰患者接受抗凝治疗。
2. 直接口服抗凝剂（DOAC）包括Xa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）和直接凝血酶抑制剂（如达比加群）。不同DOAC在降低缺血性卒中和颅内出血风险，以及增加消化道出血风险方面效果相似。合适药物的选择取决于患者的个体特征，包括经济状况、肾功能、年龄和体重。接受DOAC的患者仍需定期实验室监测，包括肾功能。
3. 所有口服抗凝药均应考虑药物-药物相互作用。有很多药物与华法林存在相互作用，也有一些药物与DOAC存在相互作用，包括CYP3A4抑制剂/诱导剂和P糖蛋白诱导剂，如利福平、奎尼丁、决奈达隆、维拉帕米等。
4. 抗凝管理服务可改善患者预后，降低总体成本。这种服务可用于协助接受DOAC的患者，包括评估药物-药物相互作用、保证定期监测实验室指标和持续的患者教育。
5. 不建议接受DOAC的患者进行常规实验室监测。对于特定病例，活化部分凝血活酶时间（aPTT）延长可提示达比加群的抗凝效果，凝血酶原时间（PT）延长可提示Xa因子抑制剂的抗凝效果。然而，服用NOAC的患者aPTT和PT水平也可能正常，这限制了这些指标的应用。稀释凝血酶时间是测定达比加群药物浓度的可靠指标，但可用性有限。
6. 华法林的抗凝作用可通过维生素K、新鲜冰冻血浆（FFP）或凝血酶原复合物（PCC）逆转；但这些方法对逆转DOAC抗凝效果的作用有限。
7. 抗凝患者发生大出血需给予标准措施：液体和血液复苏，控制出血来源，避免进一步抗凝治疗。维生素K、FFP和PCC可用于华法林治疗后出现危及生命的出血患者。DOAC治疗患者发生危及生命的大出血时，可考虑洗胃（如果刚服药不久）或透析（只适用于达比加群）。特定的DOAC逆转剂正在研发中，目前还未用于临床。轻微出血应保守治疗，但前提是患者比较稳定且能控制出血来源。
8. 对于需抗凝和抗血小板治疗的患者（如新近置入冠脉支架者），小剂量阿司匹林加氯吡格雷优于新型抗血小板药物；初始治疗（1~6个月）后，可考虑给予氯吡格雷和抗凝药，停用阿司匹林。
9. 只有华法林可用于房颤接受机械心脏瓣膜的患者。尽管已有几项DOAC用于生物瓣膜的大型随机试验，但FDA处方建议避免将DOAC用于所有接受人工心脏瓣膜的患者。
10. 接受心脏复律或房颤射频消融的患者，使用华法林或DOAC是合理的。任何复律术治疗前3周、后4周应接受抗凝治疗。对于接受射频消融的患者，继续服用华法林、暂时停用达比加群（术前、术后24 h）和利伐沙班（手术当天）都是安全的。
相关链接
Lancet：房颤患者口服抗凝药预防卒中十大要点
3月13日，荷兰 Freek W A Verheugt 等在《柳叶刀》杂志在线发表了一篇文章，详细介绍了口服抗凝药用于房颤患者卒中预防的当前状态、特殊情况及未被满足的需求。3月27日，美国密歇根大学Aman Chugh在ACC官网上对该文的10 大要点进行了精炼。
☆由于华法林拥有治疗窗窄、监测频繁、起效慢、药物/食物相互作用及颅内出血风险等诸多局限性，有血栓栓塞形成危险因素的房颤患者并未充分使用华法林抗凝。
☆相较于华法林，达比加群、利伐沙班和阿哌沙班等新型口服抗凝药（NOAC）有许多优势，如起效快（2~3 h）、作用时间短、药物/食物相互作用和颅内出血风险低，并且不需要常规监测。
☆在一定程度上，所有 NOAC 均需经肾脏清除，因此，肾功能不全的患者需要调整剂量。
☆目前，尚无快速逆转 NOAC 抗凝作用的直接解毒剂，尽管有多种药物正在研究中。
☆NOAC严重出血的风险低于华法林，但其胃肠道出血的风险高却于华法林。
☆对于拟行手术的出血中危患者，NOAC需术前停药 2~3个半衰期（1个半衰期约12 h）；而出血高危患者手术前则需要停药5个半衰期。术后出血停止后应重新开始服用 NOAC。
☆对于大部分服用治疗剂量达比加群、利伐沙班或阿哌沙班的患者，经胸廓房颤复律前不需要行经食管超声心动图检查。
☆导管消融或设备置入手术前常规停用NOAC。
☆对于接受双联抗血小板治疗的冠心病患者，房颤口服抗凝明显增加了出血风险。对于这部分患者，双联抗血小板治疗时间应尽量缩短，可考虑使用较小剂量 NOAC。
☆对于机械心脏瓣膜置换的患者，有研究发现达比加群与不良事件风险的增加有关。因此现阶段并不推荐这部分患者接受 NOAC治疗。
新闻速递
卒中低危房颤患者
无需抗凝治疗？
即使只伴有1种额外的卒中危险因素，房颤患者的卒中风险也可能升高。然而，目前这些患者的最佳治疗策略尚无共识。
丹麦学者进行的一项研究发现，低危患者（男性CHA2DS2-VASc评分 =0，女性CHA2DS2-VASc评分 =1）的卒中和出血风险确实很低。但是其有额外1种卒中危险因素时（男性CHA2DS2-VASc=1，女性CHA2DS2-VASc=2），若不给予抗凝治疗，不良事件发生率将显著增加。（J Am Coll Cardiol. 2015,65:1385）
研究纳入39 400例无或伴有1种CHA2DS2-VASc危险因素的非瓣膜性房颤出院患者，其中23 572例未接受治疗，5353例启动阿司匹林治疗，10 475例启动华法林治疗。
结果显示，在未接受治疗的低危患者中，卒中事件1年发生率为0.49/100人年，整个随访期发生率为0.47/100人年；出血事件1年发生率为1.08/100人年，整个随访期发生率为0.97/100人年。
然而，在未接受治疗的低危患者中，若出现1种额外卒中危险因素（男性CHA2DS2-VASc=1，女性CHA2DS2-VASc=2），可使卒中1年发生率增加2.01倍（1.55/100人年）；1年出血风险增加1.35倍，死亡风险增加2.12倍。
专家观点
房颤患者有≥1种危险因素时，抗凝治疗利大于弊
房颤患者伴有1种额外危险因素时，是否应接受抗凝治疗？
英国伯明翰大学Gregory Y. H. Lip教授认为，大部分现有数据表明，仅1种危险因素就可能带来实际的风险，当风险为危险的卒中、血栓栓塞或死亡时，更应严肃对待。而口服抗凝治疗可降低房颤患者的卒中、血栓栓塞和死亡风险。而且，考虑到老年、多重并发症等因素，临床医生所面对的患者人群的风险特征并不是一成不变的。
Gregory表示，在具有≥1种危险因素时，口服抗凝治疗所带来的卒中风险降低的净临床获益是大于严重出血风险的。对于房颤患者来说，避免卒中发生的意义远大于避免出血，避免1次卒中发生甚至要做好经历4次大出血事件的准备。因此，临床医生必须告诉患者，不要过多的顾虑出血方面的风险，认为其重于卒中预防。
临床决策还是应依据患者个体情况，虽然有些患者的出血风险非常高（如既往颅内出血），但若不经充分治疗，其发生卒中和死亡的风险也非常高。
