病例 简介

        病例介绍 患者女，36 岁，因“活动后喘累 2年余 , 加重 1 月余”入院。

        既往史 12 年前曾因继发性肺结核行抗痨治疗 2月，因症状缓解自行停药。

        辅助检查 气管镜下显示气管中下段瘢痕重度狭窄，隆突结构消失，右主支气管开口消失，左主支气管及各叶段支气管开口正常，管腔通畅（图 1）。胸部 CT 提示右肺不张伴纵隔右偏（图 2）。血气分析（未吸氧）结果为：pH 7.46、PO2 74mmHg、PCO2 32 mmHg 、 SPO294%。6 分 钟 步 行 试 验（6MWT）为 407m。

       诊疗经过 该患者需考虑继发结核感染后的气道狭窄、闭塞问题，目前困扰患者的具体问题体现在以下几个方面：年轻，单肺，如何使得远期肺功能持续稳定在现有状态；肺功能损害程度重；胸腔内正常结构发生改变；内科介入方法开通右侧气道困难；内外联合手术治疗 ,创伤大，手术难度大、不能确保能开通闭塞气道；日常生活需求不能满足。如果药物不能改变结构，手术不能开通闭塞已久的气道，是否有一种方式改善并稳定现有功能？

       康复是指采用各种措施，消除或减轻康复对象身心及社会功能障碍，使其功能达到或保持在最佳水平，增强其生活自理能力，重返社会，提高生存质量的方式。

       患者现存问题涉及呼吸、康复、营养、心理诸多方面，为此我们启动了呼吸康复多学科团队为该患者进行以下几方面的综合评估：心肺功能、四肢肌力、柔韧性、关节活动度、平衡功能测评；日常生活自理能力评分；营养状况评估；焦虑抑郁评分以及家庭、经济、社会环境支持情况。患者结核稳定无复发，右主支气管全闭塞为结核感染后并发症，活动后呼吸困难为主要症状，目前无急性感染征象，痰液潴留 1 分，呼吸肌肌力及耐力下降、心肺功能储备不足、6MWT为 447 m、四肢肌关节活动可、轻度焦虑抑郁状态、日常生活部分依赖。

       患者希望提高日常活动能力。康复计划围绕以下方面进行：放松训练、增强心肺耐力、提升呼吸肌肌力及耐力、气道廓清训练、心理疏导积极面对人生。康复频次为每周 3次，每次 1~1.5 h。4 周后再 评 估，6MWT 提 升 至540 m （提升距离 93 m）8 周后提升至 623 m 。

探例解说

                                                                               结核后肺病应重视呼吸康复

       本病临床表现缺乏特异性，部分临床表现缺如，单纯依据临床表现进行诊断有一定困难，以至于部分患者在综合医院被长期误诊为支气管哮喘等疾病，部分患者在结核专科医院因医生过度关注肺脏结核而被漏诊。疾病初期患者的影像学不一定能呈现出气道狭窄或闭塞表现。

       针对临床上疑似肺结核、已确诊肺结核的患者，如存在临床上无法常规解释的问题，尤其是胸部 CT气道重建提示气道病变存在时，只要无绝对禁忌证，均应积极早期进行支气管镜检查。值得注意的是，研究表明大约一半的肺结核治愈者仍然存在肺功能异常或结构损伤，特别是在支气管和肺实质区域，这种“结核后肺病”可能与既往的气管支气管结核密切相关，并显著影响患者的呼吸功能与生活质量。   

       呼吸康复治疗近年来越来越多地被接纳、并推广普及。实际临床运用过程中我们可喜的看到，呼吸康复对慢性呼吸系统疾病患者是一种非常有效的治疗方法。它是基于全面患者评估的为患者量身定制的综合干预措施，包括但不局限于运动训练、患者教育和行为改变，旨在改善慢性呼吸系统疾病患者的身心状况，促进其对增进健康行为的长期依从性。

        呼吸康复潜在益处包括改善肺通气能力、增强呼吸肌力量、提高运动耐量、减轻咳嗽、咳痰及呼吸困难等症状，并有助于减少焦虑、抑郁等伴随心理负担。尤其对于既往有气管支气管结核史者，呼吸康复在减缓气道阻塞进展和重建肺功能方面具有实际意义。

       结核后肺病患者作为慢性呼吸系统疾病的一种亚群，同样可从呼吸康复中获益。研究显示，肺结核治愈者常伴随气流受限、肺容积减少和运动耐量下降，而早期开展呼吸康复，尤其是在治疗结束后 1 年内介入，可改善肺功能、缓解症状、降低再住院率，并帮助患者重建生活能力。