STEMI死亡率居高不下 形势严峻
尽管ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的相对发生率分别在下降和上升，且与STEMI相关的急性和长期死亡率下降，但在广泛使用再灌注治疗的同时，死亡率仍然很高，欧洲STEMI患者的住院死亡率在4%~12％。
近10年来，中国急性心梗发病率呈增高趋势，死亡率也未降低。且由于未广泛应用高敏肌钙蛋白以及临床医生认识受限等原因导致漏诊，实际上中国急性心梗的发病率或更高。
给予女性患者更多关注
尽管获益相同，但女性相比男性较少或延迟接受再灌注治疗及其他循证学治疗。
中国同样存在此问题，主要原因是女性患者的临床表现相对不典型，临床医生担忧抗栓治疗和有创性检查与治疗会引起相关并发症。因此，应重视女性患者，改善临床预后。
酌情处理非罪犯病变
应考虑在直接经皮冠脉介入术（PCI）同时或出院前分次处理严重狭窄。对于心源性休克患者，应在直接PCI同时处理非罪犯病变。
直接PCI时评估非罪犯病变的生理学意义，可能受STEMI时冠脉处于痉挛状态导致高估的影响。在STEMI合并多支严重病变拟采取一次性处理策略时，应考虑患者抗栓水平、病变血管解剖结果和手术复杂性及术者经验和能力。
尽早行再灌注治疗 挽救濒死心肌
心电图诊断STEMI是再灌注策略的时间起点。患者应接受直接PCI策略。如预计STEMI诊断到PCI再灌注绝对时间>120 min，则应立即行溶栓治疗（即在诊断STEMI后10 min内）。
尽早行再灌注治疗的目的是为了挽救更多濒死心肌。新指南提出首次医疗接触后90 min内应开通梗死相关血管。研究显示，心肌持续缺血>30 min，即发生不可逆坏死。因此，新指南提出的时间概念只是最基本要求，应提出越快越好。
关注STEMI患者影像检查
无创影像检查对于STEMI患者的急性和长期治疗尤为重要。
不必要的左心室造影评估心功能、频繁摄胸片评估肺水肿状态及不必要的CT检查，会带来放射损伤，并增加不必要成本。心脏超声检查是无创、花费较少、易行和准确的心脏评估手段，已广泛应用。
每个病房应配备便携式心脏超声仪，同时心脏科医生应掌握检查技术和判读能力。
重视早期治疗
再灌注治疗后，应至少监测患者24 h。无并发症患者，选择早期行走和早期出院。因此，实施二级预防的时间有限，需各方协作。
早期治疗实施二级预防患者教育可提高患者出院后依从性。然而，国内在此方面重视不够。一方面是患者太多，医务人员无暇顾及；另一方面是缺乏相关专业人员。因此，国内亟待加强此工作，以提高患者治疗长期效果。
心脏骤停与再灌注策略
应尽快送复苏后ST段抬高的患者做直接PCI；而复苏后无ST段抬高但高度怀疑心肌缺血的患者，应快速评估排除冠心病后，在2 h内行急诊冠脉造影。对所有患者，在考虑紧急冠脉造影的同时，还应注意与神经系统结果不良相关的因素。
STEMI心脏骤停患者救治成功率低，且救治成功后存活患者并发症（包括神经系统）多，是直接PCI面临的重要挑战。新指南提出的尽快实施PCI、对拟诊心梗患者行急诊血管造影鉴别诊断及保护心脏骤停患者神经系统功能等3个原则，对中国临床实践有指导意义。
建立STEMI网络尤为重要
协调院外急救系统与医院之间的衔接是治疗STEMI患者的核心。无论采取PCI策略还是院前溶栓，院外急救系统应将患者转运至全天候、手术量大的PCI中心。在选择再灌注策略后，院外急救系统应即刻通知PCI中心。转送患者应绕行急诊科，直接至PCI中心。
STEMI的救治是系统工程，需各方协作、具备切实可行的高效路径。中国建立、推广与完善胸痛中心的目的也是如此。鉴于各地区发展不平衡，中国的出路在于做强基层网络，提高救治效率。由于我国各医院具体情况不同，因此不宜一味提倡绕行急诊科，直接至PCI中心的做法。但要理解新指南此建议的初衷是为了缩短救治延误时间。
直接PCI技术应标准化
常规采用经桡动脉路径及选择药物洗脱支架（DES）。禁忌常规应用血栓抽吸或延迟性置入支架。
经桡动脉途径在中国的应用比例高，但在STEMI患者此路径并不妨碍使用大腔（例如7F）指引导管。对于严重血液动力学或电活动不稳定的患者，应优先选择经股动脉路径。
新指南建议使用DES实施PCI指第2代DES，需注意，不同第2代DES也存在差异。
新指南提出禁忌常规应用血栓抽吸，笔者对此持谨慎态度。欧洲STEMI患者在发病后2~3 h即可接受再灌注治疗，而中国患者往往要在6 h后才接受再灌注治疗。研究显示，不同时间段血栓构成不同。况且血栓抽吸导管不仅是抽吸血栓，且可为超选择冠脉内给药提供平台。
合理选择抗栓治疗
抗凝和双联抗血小板治疗是STEMI急性期治疗的基石。
直接PCI：选择普通肝素（也可选择依诺肝素和比伐卢定），使用负荷剂量阿司匹林和普拉格雷或替格瑞洛。
溶栓治疗：选择依诺肝素（也可选择普通肝素），使用负荷剂量阿司匹林和氯吡格雷。大多数患者选择阿司匹林加普拉格雷或替格瑞洛治疗1年。
不少中国同行有直接PCI单纯使用依诺肝素时指引导管内发生血栓的经历，目前几乎不再使用依诺肝素实施直接PCI。下调比伐卢定的建议力度在情理之中。
警惕非典型心电图表现患者
在束支阻滞、超急性T波、前壁导联孤立性ST段下移和（或）aVR导联ST段抬高伴广泛前壁导联ST段压低等情况下，患者可能无特征性ST抬高，但有冠脉闭塞和广泛心肌缺血，应直接PCI。
由于此类患者心电图表现不典型，临床医生对此缺乏认识，导致此类患者没有或延迟接受再灌注治疗，临床预后较差。因此，认识有非典型心电图表现的拟诊心梗患者，及早行冠脉造影进行鉴别诊断，适时实施再灌注治疗，可降低此类患者死亡率。
重视特殊患者
肾功能不全和（或）老年口服抗凝治疗的患者如何选择最佳抗栓治疗是一大难题，应注意调整药物剂量。同时应关注行再灌注治疗的糖尿病患者。
上述患者多同时具有高危出血和高危缺血风险，因此动态评估风险，对于安全、有效地实施治疗至关重要。
注意“冠脉正常”患者
相当比例的STEMI患者急诊血管造影并无严重冠脉狭窄，需进行鉴别诊断及相应治疗。
约有14%的STEMI患者“冠脉造影正常”，临床多认为由冠脉痉挛所致。实际上，冠脉走行变异及主动脉疾病累及冠脉等，均可导致“冠脉造影正常”，应注意鉴别。
