HP Maastricht Ⅴ共识解读

▲ 北京大学第一医院消化内科   成虹

HPMaastricht Ⅴ共识于2016年发布。该共识内容主要涉及了幽门螺杆菌（HP）治疗指征、诊断、治疗、预防和公共卫生、HP与胃微生物群等内容。

HP胃炎是感染性疾病

Maastricht Ⅴ共识中首先强调了“不管有无症状和并发症，HP胃炎是一种感染性疾病”，几乎所有HP感染者均在组织学上存在慢性活动性胃炎，HP胃炎是感染的基础病变，HP感染引起慢性活动性胃炎负号确定病原体为疾病病因的Koch法则，HP可以在人-人之间传播。

消化不良是常见症状

消化不良是临床常见症状，因消化不良症状在普通内科及消化内科就诊患者分别约占门诊量的11%和50%。HP胃炎在一些感染者中可以产生消化不良症状，根除HP可使10%的患者获得症状的长期缓解，在做出可靠的功能性消化不良诊断前，须先排除HP胃炎。

HP感染为胃癌的诱因

HP感染已经被接受为胃癌的主要病因，环境因素的影响次于HP，根除HP可以降低胃癌发生风险，尤其在胃黏膜萎缩和肠化前实施根除治疗可更有效的降低胃癌发生风险。

根除HP后，胃黏膜慢性炎症和活动性炎症可以获得显著改善，萎缩可部分逆转，但肠化生通常很难逆转。

强烈推荐HP根除治疗

根除HP治疗，在不同感染者中其获益存在差异，强烈推荐对消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT淋巴瘤）患者进行HP根除治疗。由于HP对抗生素耐药问题日益严重，导致很多治疗方案的根除率越来越低，而细菌对克拉霉素耐药是影响根除治疗结果的重要因素。Maastricht Ⅴ共识中推荐可以将铋剂四联疗法（四环素、甲硝唑方案）作为一线治疗方案；含左氧氟沙星方案不建议用于一线治疗，可以作为二线治疗方案；对于不能获得铋剂的国家和地区，如细菌对克拉霉素和甲硝唑双重耐药率低，可以选择不含铋剂四联疗法（伴同疗法）。

自发现HP以来，还没有开发出任何一种可专门用于HP根除治疗的新抗生素，而由于HP对抗生素耐药问题导致的临床治疗困难，使得研究者们开始关注中医中药治疗HP感染的可行性。近十余年来，已有很多学者从传统中药中筛选可能用于治疗HP感染的单味药或复方制剂，并进行相关的基础和临床研究。黄连、黄芩、大黄等单味药在体外对HP具有较好的抗菌作用，近些年学者们研究探索过的中药复发制剂有灭HP煎剂、温/养胃舒、胃复春、荆花胃康胶丸等。

中西医结合（整合）治疗HP，可以减少抗生素所致不良反应，提高患者症状缓解率，促进胃黏膜炎症修复，适当提高治疗的根除率，如果在给患者治疗过程中，能够辨证施治、个体化治疗，有可能会获得更好的疗效。中西医整合治疗HP，为HP的治疗开辟了新的路径，但未来还需要更多以及更加深入的研究和探索。

临床经验

反酸烧心中医辨治八法

▲ 北京中医药大学东方医院消化内科   李军祥

反酸烧心是消化系统疾病常见症状，容易在胃食管反流病、消化性溃疡、慢性胃炎、功能性消化不良等疾病中出现，反酸烧心与肝、脾、胃关系最为密切。若肝与脾胃的正常生理失调，可出现以下病理情况：

第一、肝郁气滞，木郁土壅，可见情志抑郁,郁郁寡欢,或情绪紧张,从而致肝气郁结,木不疏土,导致肝胃不和。

第二、肝胃气逆，木旺乘土，可见恼怒伤肝, 或肝气逆乱，则疏泄太过，乘犯胃腑,导致胃气上逆。

第三、外感邪气、或饮食劳倦，使中焦气机失常，胃失和降,导致食、湿、痰、火、瘀结聚于中焦，气机阻滞, 土壅侮木, 亦可导致肝胃不和。

第四、肝郁日久，郁而化热，易导致肝胃郁热，出现吐酸的发生。

治疗上可根据病因病机   立法遣方用药

第一、若肝气郁滞，脾胃失和，出现胁肋胀痛，反酸烧心，情志不舒加重等症状，治以疏肝理气和胃，方以柴胡疏肝散加减。

第二、若肝旺犯脾克胃，出现反酸烧心，甚者呕吐等，治以泄肝和胃，方以二陈汤合左金丸加减。

第三、若肝郁日久，郁怒伤肝，气逆动火，致烧心，烦热胁痛等症，治以化肝清热，可用化肝煎清化肝经郁火。

第四、若肝气郁滞日久，或素有肝郁又复情绪激动，形成肝气上逆之证，症见反酸嗳气，呃逆频繁等，治当以平肝降逆，方可用旋覆代赭汤。

第五、若肝阳上亢，肝风内动，致头目眩晕，或目胀耳鸣，或心中烦热，或时常嗳气、反酸等症，治当以重镇平肝降逆，方可用柴胡加龙骨牡蛎汤。

第六、太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢，伤寒论中“厥阴欲解时，从丑至卯上”,若反酸烧心等症每于凌晨1~7点发作，即为肝气不敛证，治疗当以敛肝为法，方可用乌梅丸加减。

第七、若见腹部隐痛、反酸嘈杂，眠差等肝阴不足等症，治疗当以养肝滋阴清热，方可用一贯煎加减。

第八、若脾胃升降失常则可出现：（1）寒热错杂证：治疗当以平调寒热，健脾和胃，方可用半夏泻心汤加减。（2）脾胃湿热证：治疗当清热化湿，理气消胀，方可用连朴饮加减。（3）脾胃虚弱证：治疗当以健脾和胃，方可用香砂六君子汤加减。

腹泻与便秘    袪湿泻下治不同

▲ 江苏省中医院脾胃病科  沈洪

功能性腹泻与便秘的病生理机制异同

罗马Ⅳ提出了功能性肠病全新定义——肠-脑互动异常。同时提出了肠道疾病症状谱，即功能性肠病具有相同的病理生理机制，不同种疾病可以看作是症状的频度、强度和严重程度不同的连续症状谱。

功能性肠病共同病理生理机制包括结肠运动异常、内脏高敏感性、脑肠轴调节异常、肠道微生态失衡、肠道感染和免疫因素、精神心理因素。不同的是，功能性腹泻结肠传输时间缩短，排便阈值低；功能性便秘结肠传输时间延长，排便阈值高。

功能性腹泻与便秘临证遣方用药管见

功能性腹泻与便秘同属脾胃病，病位在大肠。

功能性腹泻病性为太阴湿土用事，病机总属清气在下，清浊相混，治则以运脾化湿为主，治法包括健脾、化湿、升清、固涩、消食等。

功能性便秘病性为阳明燥金行令，病机总属肠失传导，通降不利，治则以通降阳明为主，治法包括润肠、滋养、宣上、泻下、导滞等。

治湿法止腹泻

苦温燥湿法，代表方平胃散，常配伍健脾化湿药，化湿毋忘健脾，以杜生湿之源。

苦寒祛湿法，代表方葛根芩连汤，常配伍干姜、附子等苦温合化，恢复脾胃气机升降。

芳香化湿法，代表方藿香正气散，常配伍祛风胜湿、温中燥湿药，芳香亦寓宣透和畅气机之意，尤宜于外感寒湿或寒凉饮食诱发。

淡渗利湿法，代表方五苓散，合平胃散（胃苓汤）为治泻第一法，多用于急性发作期。

下法治便秘

刺激性泻药，包括大黄、番泻叶、芦荟等，便通即止，不宜久用。

容积性泻药，包括魔芋、麦麸、肉苁蓉等，酌情加入，肉苁蓉尤适用于老年男性肾虚患者。

粪便软化剂，包括火麻仁、蜂蜜、黑芝麻等，为基础用药，药食两用。

渗透性泻药芒硝，多在粪结梗阻之特殊情况下使用。

促动力药，包括威灵仙、莱菔子、紫苏子等，可根据体质虚实选用。

此外，调整生活方式、饮食结构、怡情畅志也尤为重要。