糖尿病肾脏病变（DKD）是糖尿病常见的微血管并发症，20%~40%的糖尿病患者可出现DKD，占慢性肾脏病的25%~50%，也是引起终末期肾病（ESRD）的重要基础疾病。然而随着糖尿病管理水平的提高，ESRD患病率并未获得相应改善，原因在于缺乏早期明确糖尿病肾脏损害的方法。此外，2型糖尿病常可合并其他各种肾脏病变，进而导致肾脏受损或肾功能不全。
2009年，美国肾脏病基金会公布的指南提出DKD新定义，并将DKD归为慢性肾脏病（CKD）的一部分。DKD临床非常常见，如何合理用药是临床经常遇到的问题。目前，临床应用的降糖药物几乎均不同程度经肾脏排泄或降解，故临床选择降糖药物时，应根据肾脏病变程度及肾功能情况合理用药。
DKD诊断和分期
目前国际公认的1型DKD分期采用Mogensen分期。
由于1型和2型糖尿病导致肾损伤的风险和进程相似，故2型DKD分期也参考Mogensen分期。白蛋白尿是临床诊断DKD的常规指标，但有研究显示，蛋白尿和肾功能损害并不一致。
Penno等发现，在肾小球滤过率估值（eGFR）中重度降低的2型糖尿病人群中，56.6%尿蛋白呈阴性，且尿白蛋白排泄有较大变异性，仅依据尿白蛋白排泄率不足以诊断和评估DKD的严重程度。
Joslin肾脏研究显示，作为DKD诊断的早期标志，微量白蛋白尿预测DKD进程的敏感度较低，且与肾功能进展缺乏一致性。在后续研究中，Joslin通过对79例1型糖尿病新发微量白蛋白尿的患者随访发现，55例患者始终维持正常肾功能，而24例（30%）病情恶化的患者在发生微量白蛋白尿时已出现肾功能下降，eGFR以每年3.3%~17%的速率下降，首次提出早期进行性肾功能下降可能与1型糖尿病肾脏疾病或ESRD更相关。
CKD诊断和分期及其对DKD的风险评估
CKD临床诊断标准为：肾脏损伤指标（如蛋白尿、血尿或解剖学异常）或肾小球滤过率（GFR）<60 ml·min-1·1.73m-2），任一指标异常>3个月，根据GFR可将CKD分为5期。
结合Mogensen分期，DKDⅠ~Ⅱ期患者GFR多正常或高于正常，对临床选择降糖药物无特殊影响，Ⅲ、Ⅳ期患者肾功能可正常或进行性下降，临床应根据GFR值并结合慢性肾脏病分期评估肾脏损害程度。
DKD胰岛素促泌剂的应用
目前，临床广泛使用的胰岛素促泌剂类药物主要包含磺脲类药物和格列奈类药物，均通过与胰岛细胞膜KATP通道的SUR-1受体结合，促使KATP通道关闭，从而刺激内源性胰岛素分泌。促胰岛素分泌的差异取决于不同药物的药代动力学特性、与SUR-1受体结合的亲和力以及解离速度。该类药物大部分由肾脏排泄或降解，因此，应用于DKD患者时，需关注不同药物之间的肾脏安全性差异。
磺脲类药物
磺脲类药物是最早，也是目前临床上最常应用的口服降糖药物之一，多年临床应用经验证实了磺脲类药物的疗效和安全性。磺脲类药物不仅能促进胰岛β细胞释放胰岛素,还能产生减少肝脏对胰岛素的清除、抑制胰高糖素的生成等作用。目前磺脲类药物在2型糖尿病的治疗中占有重要地位，现已发展到三代，目前临床应用较多的是第二代磺脲类药物，第一代已基本被淘汰。
所有磺脲类药物均经胃肠道吸收入血，95%~98%与血浆蛋白结合，然后经肝脏或肾脏清除。该类药物主要通过刺激胰岛素分泌发挥作用，肾功能不全时体内药物蓄积易诱发低血糖。由于该类药物品种众多，各种磺脲类药物的药动学、药效学、不良反应等诸多方面均存在差异，因此必须充分了解各种药物的不同特点，结合患者年龄、病程、肝肾功能状况、胰岛功能、服药依从性等具体情况，选择合适的药物。其中，糖适平（格列喹酮）半衰期仅1.5 h、极大部分经粪便排泄，仅5%经肾脏代谢，对于肾功能不全患者无药物积蓄问题。因此，WHO一直推荐其作为治疗轻度至中度肾功能损害的糖尿病患者的一线药物。
有研究报道，应用格列喹酮治疗2型糖尿病合并微量白蛋白尿患者62例，观察其对早期DKD微量白蛋白尿的影响，糖适平治疗后尿微量白蛋白排泄率、糖化血红蛋白、空腹血糖均降低，可见糖适平对糖尿病患者具有肾脏保护作用。
糖适平也可用于治疗肾移植后糖尿病，有报道采用糖适平与胰岛素治疗肾移植后糖尿病71例，结果显示，患者均未发生严重低血糖反应，在免疫抑制剂减量后未出现排斥反应，对肝、肾功能无明显影响，尿素氮和Cr呈下降趋势，证实糖适平和胰岛素对肾移植后糖尿病患者安全有效。
美国2014年版《综合临床肾脏病学》在糖尿病合并CKD患者管理中，对不同阶段糖尿病合并CKD患者用药选择进行推荐，其中糖适平在CKD1~5期全程可用（图1）。因此，推荐糖尿病伴微量白蛋白尿患者用药宜选择糖适平，以保障安全性及疗效。除此之外，Harrower等研究发现，糖适平不会引起体重增加，这一特点对于糖尿病肥胖伴胰岛素抵抗的患者十分重要。
格列奈类药物
格列奈类药物是一种新的非磺脲类促胰岛素分泌剂，包括瑞格列奈和那格列奈，其通过与胰岛β细胞上磺酰脲受体结合，刺激胰腺在进餐后更快、更多地分泌胰岛素，从而有效地控制餐后高血糖，并减少空腹或餐前低血糖的发生风险。
那格列奈主要经肝脏代谢，约85%代谢产物从尿中排出，其中16%以原形自肾脏排出，CKD3期及以上患者可低剂量使用，并定期检查肾功能。瑞格列奈90%代谢产物经胆汁排泄进入粪便，仅8%的代谢产物经肾脏排泄进入尿液，因此CKD1~5期患者可考虑使用。
