并非所有事都要政府做

“当前国家推行分级诊疗多是依靠行政命令，如果市场机制不改变，医院的逐利性不从根上解决，院长、医生内心深处是抵触分级诊疗的。”全国政协委员、第四军医大学原校长赵铱民直言不讳。

在他看来，维护医院的公益性是分级诊疗实施的必要条件，只要公立医院的公益性没有被充分体现，就很难建立有序的医疗秩序。然而，当前，医院多遵循市场机制，大医院和小医院之间是竞争关系。“小医院把患者看了，大医院看什么？分级诊疗，我们有了目标，但还没有提供有效的分级诊疗路线图，而这需要一整套的配套措施实现，最关键的问题是公益性问题。”赵铱民说。

全国政协委员、北京大学第一医院霍勇教授同样认为，政府在分级诊疗中扮演着十分关键的角色。主要表现在四大方面：

首先，顶级设计需要政府规划，但事情不一定由政府来做。政府尤其要想清楚哪些内容是自己职责范围内的，哪些内容需下放。分级诊疗的理想是小病在社区，大病在医院，但是什么是大病，什么是小病，政府难以判断。

其次，要关注基层医疗机构的核心任务。分级诊疗中，80%的任务都需交给县级以下医疗机构，国家要调研他们缺少什么，并明确基层医疗的工作内容、工作目标。这是供给侧改革中需要面对的最主要问题。   

第三，区分对待患者主客观需求。分级诊疗保障患者的客观需求，例如当基层医院对患者的病情束手无策时，必须保障患者得到上一级医院治疗。而对于主观需求，例如有的患者仅因为血压有轻微波动，便执意到大医院就医，面对这样的主观需求，政府应引导合理就医。

第四，实施路径要科学决策，而这需要政府、行业管理部门一起探讨。

“政府要做好分级诊疗的顶层设计，目前各省分级诊疗推行情况不一，在国家层面应该更多的考虑公共卫生投入、医疗资源的均等化问题。”全国人大代表、山西医科大学第二医院杨林花教授补充说。

目标落地离不开配套机制

“分级诊疗的顶层设计太重要了，光有口号、政策不行。没有支撑条件，分级医疗也搞不好。”中国医师协会会长张雁灵感慨。

全国人大代表 、徐州市第一人民医院眼科医院院长李甦雁认为，支付手段改革是重要的支撑条件之一。她建议以家庭为单位的医保个人帐户统筹，尽量减少门诊的个人帐户。

在医保经济因素之外，全国政协委员、中国工程院院士韩雅玲更加关注人的因素：“分级诊疗一切的出发点都要考虑患者需求，要鼓励公立医院医生到私人诊所兼职，允许副高以上职称医生跨社区开诊。”韩雅玲特别指出，支持这项工作的同时，也要制订好规则，划分好利益。

“分级诊疗要区分患者病情的轻重缓急，以什么标准界定？谁来界定？谁做分级？”全国政协委员、首都医科大学宣武医院凌锋教授说，这些都是具体实施中，要考虑的问题。