通气相关性肺炎 (又称呼吸机相关性肺炎,VAP)是重症医学科 (ICU) 内患者最常见的院内获得性感染之一,在国内外报道的发生率和病死率均较高。约半数的医院获得性肺炎是VAP;在机械通气患者中,9%~27%的患者会发生VAP。根据不同的诊断标准,VAP的发生率在1.2~8.5每1000呼吸机日之间。机械通气患者在插管后平均3.3 d发生VAP,在第5 d时发生VAP的风险最大(3%),此后发生风险每天下降2%,至第十天起每天下降1%。早期研究认为,VAP的归因死亡率为33%~50%,但这个死亡率很大程度上依赖于患者的基础疾病。目前研究认为,VAP的归因死亡为9%~13%,且由于VAP预防的不断进展,死亡率呈下降趋势。
通气相关性肺炎(VAP)是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48 h后发生的肺炎;撤机、拔管48 h内出现的肺炎仍属于VAP。
VAP是ICU中常见的治疗并发症之一。VAP对ICU临床结局的影响早已众所周知,如延迟机械通气脱机时间、增加患者停留ICU时间、增加病死率和住院费用等。
VAP“零容忍”,既是一个对待VAP的态度问题,也是一套应对VAP的基本策略。
从态度的角度看,国家卫计委发布的ICU质控标准中,已经把VAP列为其中的指标之一.因此,医护人员对VAP决不可等闲视之,必须有一个清醒的认识,引起足够的重视,随时加以防范。
从策略的角度看,包含VAP预防和治疗两个层面的措施。预防必须放在首位,尽可能降低VAP的发生率。
预防层面谈科室管理
★院内感染控制制度和措施的落实。如医护人员的防护意识、反复使用物品和器械的清洁消毒、病床和病房环境的清洁、有限探视制度的实施等。
★增强患者的抵抗能力,如原发疾病的处理、适当的营养支持等。
★实施预防VAP的集束化措施,如抬高床头、清洁口腔等。
★关注本科室耐药菌株的流行情况,切实防止抗菌药的滥用等。
策略角度看疾病治疗
★随时提高警惕,尽早发现VAP。ICU医生必须熟练掌握VAP的病理生理特征和诊疗手段,详细了解患者的病史和在ICU外科室的诊疗经过,发现VAP的可疑迹象,及时作出应对措施以排除或确诊VAP,为尽量把VAP控制于萌芽状态创造良好的条件。
★应用各种相关措施,力求早诊断VAP。VAP的发生和临床表现千变万化,非典型表现者司空见惯。诊断VAP必须结合患者的临床表现、炎症反应的各项实验室结果、影像学表现等各种临床信息,才能尽早作出正确的判断。
★早治疗。一旦诊断VAP,就必须及时治疗。治疗措施必须根据患者的具体病理生理状态、结合本科室的细菌流行病学资料、参考文献和指南的推荐意见来制订,三方面的内容缺一不可。既要避免简单的经验主义,也要避免盲目照搬指南的推荐意见。
★关注VAP以外的问题。VAP的产生及其对患者的影响,决不仅仅局限于肺部。VAP的治疗效果也并不仅仅取决于抗菌药和肺部的功能状态,患者肺外其他器官的功能状态、各种诊疗手段的不良反应,以及感染控制的其他措施经常决定VAP治疗的成败。
总之,没有机械通气患者的ICU就不是真正意义的ICU。虽然并不是所有机械通气的患者都会产生VAP,VAP也并非不治之症,但整体而言,只要有机械通气就一定不可能完全避免VAP,VAP也并非全部都能治愈。对VAP“零容忍”,端正态度、提高认识、落实好各项相关策略和措施,永远是应对VAP的最好方法。
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通气相关性肺炎诊断尚无统一标准
目前,临床上尚没有普遍被接受的VAP诊断的金标准。结合胸部X光和患者临床表现只能提示VAP是否存在,但不能诊断VAP。美国胸科协会(ATS)和美国传染病协会(IDSA)的指南推荐在获得下呼吸道标本进行微生物培养的基础上诊断VAP。
下呼吸道的标本的获得在VAP的诊断和治疗中具有重要的意义。标本可以采用气管内吸出、支气管肺泡灌洗、mini-支气管肺泡灌洗和气管刷等多种方式获得。标本取得后应立刻进行革兰染色和细菌培养。革兰氏染色可提供重要的初始线索,即细菌的类型,是否是化脓性的等。培养的结果可以为半定量和(或)定量的报告。
临床肺部感染评分(CPIS)也被用来诊断VAP。CPIS得分在6分以上,提示患VAP的可能性很大。
ICU中机械通气患者常规接受胸部X光检查,被认为是诊断VAP标准的一部分,被广泛使用。但需要注意的是,多种疾病的影像学表现和VAP类似,包括化学性肺炎,肺不张,慢性心衰,急性呼吸窘迫综合征,胸腔积液和肺泡内部出血等。