近年来,介入呼吸病学快速发展,成为现代呼吸病学最活跃的分支之一。呼吸系统肿瘤性疾病需借助介入方式诊断,更需借助介入方式治疗;实际上,呼吸系统感染性疾病的诊断和治疗对介入手段的要求则更加直接与迫切。在介入诊疗的实际操作中,尤其是介入诊断过程中,快速现场评价(ROSE-玫瑰)发挥了至关重要的作用,俨然成为介入操作的“天然伴侣”。
快速现场细胞学评价是玫瑰系统的核心
笔者将ROSE的概念放大,扩充为“玫瑰系统”。玫瑰系统可做如下定义:以快速现场细胞学评价(ROSCE)为核心,综合各种杂交技术,从而提高介入诊断的敏感性、特异性和效率。具体地,以ROSCE实时地伴随介入操作,并据此调整介入操作的方式和手段;经ROSCE进行评价与质量控制以后,取材以合适的渠道进入不同的跟进评价环节,并将部分取材送交平行科室与辅助科室,如检验科与病理科,最终完成介入诊疗操作。而在这一系列方式、手段、渠道、环节中要混杂应用各种杂交技术。
各单位可根据自己实际情况构建自己的玫瑰系统。在天津医科大学总医院呼吸与危重症科,玫瑰系统由4个快速现场平台(图1)和7个跟进评价环节组成。这4个快速现场平台包括:通用平光ROSCE平台;倒置相差荧光ROSCE平台;沉降与离心液基薄层ROSCE平台; 快速现场流式细胞术平台。7个跟进评价环节包括: ARMS PCR;染色体荧光原位杂交; 跟进特殊染色(特染);跟进流式细胞术;Buffy Coat ROSCE;细菌与细胞培养;免疫微磁珠特殊细胞分离。
在整个玫瑰系统中,通用平光ROSCE平台是其他快速现场平台和所有跟进环节的基础,也是所取得标本的枢纽。该平台包括:科研级平光显微镜;广视野科研级高数值孔径免油干物镜镜头(×10、×40、×100);广视野科研级目镜镜头(×10、×15);必要时显微镜镜身加装内部中央放大变倍系统;5. 高分辨率CCD(所谓“高超视网膜”)图文成像照相系统。
玫瑰系统工作者应有极高的临床素养,要全身心有热情地投入,要有庞杂的交叉学科知识,熟悉现代呼吸病学、介入呼吸病学、病理学、细胞学、临床微生物学、肿瘤学等多学科综合知识。要根据平光ROSCE平台下细胞形态学特点,运用多学科知识,结合病史、查体、影像学、实验室检查等等综合分析,最终做出正确判断与初步诊断。再将所取得的标本以合适的渠道进入不同跟进环节。所以玫瑰系统工作是一个诊断流程而非检验流程,这就决定了玫瑰系统必须由临床医生主导。
玫瑰系统之理念和原则:知己知彼 百战不殆
玫瑰系统能做什么固然重要,更重要的是玫瑰系统后面要做什么。例如,对于肿瘤性疾病,只有经过平光ROSCE平台初步诊断与质量控制以后,才能输入下一个有效环节,如电子显微镜、免疫组织/细胞化学、染色体荧光原位杂交、ARMS PCR、测序等;而对于感染性疾病,也只有经过ROSCE初步诊断与质量控制后,方能进行病理学检查和各种特染、微生物学检查和相关特染、肺活检标本切割滚涂、肺活检标本研磨培养、肺活检标本直接增菌操作、防污染毛刷直接涂碟、基因测序等。
玫瑰系统虽可提供部分微生物病原形态学和中性粒细胞、巨噬细胞或淋巴细胞吞噬细菌等信息,但看到细菌或真菌本身,不是最重要的!最重要的是,它提供细胞分类、计数及其比例等清晰的“细胞学”背景,代表了机体“对微生物如何反应”的几乎全部信息,经验丰富的玫瑰工作者可据此进行病情的全面分析、预判甚至初步诊断。这一点与传统的经验性治疗理念有着本质的不同。
就像血液科医生要会看“血片”一样,呼吸科医生总要会看“肺片”。作为呼吸科医生,总要明白面对的是何种疾病,更重要的是面对何种患者;“知己知彼,百战不殆”;尚不知己,何以知彼,知彼何用!临床医生具备观察细胞形态学的资质,具备细胞分类与计数的资质,当然,也就具备玫瑰系统工作的资质。