近日，多位专家向记者反映，目前内科已经走入了“越来越专的胡同”。由于分科过细，许多专科医师难以跳出本专业的圈子对疾病进行全面和系统的思考，使得患者有时不得不转好几个科检查，即便如此也不一定能明确诊断。

事实上，这与20世纪80年代中期国内各大医院取消大内科编制不无关系。将原来的内科分解为心、肾、消化、呼吸、感染、免疫、血液和内分泌等专科，不断向纵深发展，在放射、超声、内镜和实验室等方面建立了大量辅助检查和治疗手段，总结出规范化的治疗。

有专家指出，虽然对某些领域的“纵深”的确能够促进专科的发展，但人是一个整体，而非一个个独立的器官，医生应是“通才”，而非认领器官的“专才”，各科间有着千丝万缕的联系，一味地分割，最终只会不利于整个医学的继续进步。

重建大内科，势在必行。

心内科：

狂犬病也来找我们

狂犬病患者心跳加速，被送到心内科抢救。

华中科技大学同济医院戴闺柱教授曾经在心内科遇到一名患者，进医院时，患者并未表现出异常，只说心跳很快，并伴有眩晕。导医直接引到了心内科，一进门，患者突然开始喷口水，并大喊大叫。医务人员控制住患者后进行详细检查才发现，患者是狂犬病发作。

戴闺柱告诉记者，这不是第一例被误送到心内科的患者，其他如肝外伤患者被诊断为心力衰竭、膈肌穿孔导致的心跳过速、肝硬化腹水患者被当作心衰患者等病例时有发生。

而北京协和医院心脏内科戴玉华教授也曾遇到类似的案例：“在门诊，我们遇到过反流性食管炎被误当作心绞痛治的；也遇到过患者被诊断为冠心病，丹参和速效救心丸用了一大堆，无效后来协和就诊，结果一个很简单的体检便发现，患者是带状疱疹引起的疼痛。”

“有的医学生一毕业就进入医院，在没有大内科轮转的基础上直接进入专科科室。由于没能掌握其他专科知识，面对许多并不复杂的疾病时往往束手无策，容易误诊、漏诊。”华中科技大学同济医院党委副书记刘正湘以心内科为例，科室要求医学生毕业前要在呼吸内科、肾病内科轮转后并经过考核才能毕业，而进入医院的第一年也要继续轮转，临床需要经验的积累，轮转对业务的提高是必要且必须的。

此外，刘正湘认为，很多时候误诊、漏诊也同医生的细致程度相关，有些高年资的医生同样会犯低级错误。“医生分为三大类：研究型、临床型、复合型。当你意识到自己是研究型人才，也想继续为患者看病，就要多总结临床经验，而不是无视各类不擅长的疾病。”刘正湘遇到过这样一名医生，科研能力很强，但临床经验不足，在为一名脊柱弯曲患者看诊时，居然给患者做了胃镜检查，甚至在被刘正湘告知是脊柱弯曲后也没有详细询问看诊要点。“无论是低年资医师还是高年资医师，在不懂时多问几个为什么，都能有利于自己成长。”刘正湘说。

消化内科：

以大内科知识为基础

树立整体思维  

发现中国第1例、世界第14例胆管胰管血管瘘。

“症状非常重要，它是反映疾病表现、严重程度及进展转归的重要标志，但某一个疾病不一定要有这个症状，有这个症状不一定就是这个病。”最近一年，中国工程院院士、西京消化病医院院长樊代明在各种会议上强调整体思维的重要性。“一名患者有八个症状，高水平医生只要抓住最主要的症状，并对症治疗，其他问题就能迎刃而解；而低水平医生把八个症状都治了，患者却有可能死亡。

樊代明在做大内科医生时曾经遇到一名消化道出血患者，在其它医院进行血管照影后被诊断为小肠毛细血管扩张症。于是医生为其进行了部分小肠切除术。然而术后仍然出血，为其做了胃造影后发现，毛细血管扩张仍未消失，采用栓塞方法，仍不能止血。患者慕名找到了樊代明，稍做检查后，樊代明交代下级医生，患者下次出血时，及时检查排泄物。结果医生在检查后发现其中树枝状的物质。樊代明马上意识只有在胆管出血才会导致该物质的出现。于是在患者再一次出血前，樊代明带领团队为其麻醉，并把胃镜停于十二指肠乳头开口处，观察胆管是否出血。几个小时后，确定胆道出血，樊代明由此诊断其为胆管胰管血管瘘。

这次发现可谓费尽周折但意义重大，因为这是我国首例、世界第14例胆管胰管血管瘘病例。

“因此，症状不能完全代表疾病，无论是消化内科还是整个内科，都需要整体思维，而这种整体思维是需要大内科知识作为基础的。”樊代明说。

樊代明强调，以分为主的发展方式确实带来了现代医学的进步，人们对人体的认识更细致了，积累的知识更丰富了，诊疗的手段和方法更加有的放矢了，疾病的诊疗水平和人类的平均寿命确有显著提高。但是，也不得不承认它给医学带来了不利、损害，甚至恶果。

肝病内科：

交叉学科几成空白

在外地经过抗肝炎、抗结核治疗没有效果后来协和，患者完全不知道从哪个专科看起。

“肝病往往和肾脏、肺、血液等疾病相关，但现在的情况却是两个科的医生都不懂。” 在首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心主任贾继东看来，相当多的疾病是影响全身的，人为地按器官和系统细分科，不仅使来医院看病的患者茫然，内科专业医师由于知识面较窄、难以建立系统的临床思维，在复杂疾病、尤其是交叉学科疾病面前更是无计可施。

北京协和医院内科学教授方圻对此认同，他表示，到协和就诊的患者大多数是“少见、不典型、多系统”的疑难杂症，患者往往要辗转于门诊各科之间，经过较长的时间才能有一定的诊断方向。这时，患者的时间成本以及医疗花费都已经很高了。还有的患者症状不典型，比如不明原因的发热，在外地经过抗肝炎、抗结核治疗没有效果后来协和，患者根本不知道从哪个专科看起。

除了加强早期的住院医师规范化培训，让“通才”从数量上得以增长外，贾继东认为在宏观上，医院的整体布局、科室建设也应有所改变。“现在各科室的病房都是分开的，这都不方便医生轮转查房，应把相近专业建到一起，从诊疗到住院，为患者提供一站式服务。”此外，贾继东强调，联合的学术活动、讨论也能作为继续教育的内容，让医生学习。

呼吸内科：

临床性极强

难有一种答案

多名呼吸专科医生看同一张片子会得到不同诊断。

大连医科大学附属第一医院呼吸内科主任张中和教授表示，呼吸内科专业比较复杂，要想成为一名合格的呼吸专科医生，先要做一名合格的内科医生，将“大内科”融会贯通，为患者提供正确的诊疗方式。

例如，呼吸专科医生需要掌握呼吸影像学的技能，不同于其他影像学答案的唯一性，呼吸影像学往往没有标准答案。在CT照片时，多名呼吸专科医生看同一张片子会得到不同诊断，而且没人能确定谁更接近正确答案。作为临床性极强的专业，呼吸专科从技术层面上不可能通过机械完成对疾病的全部分析和判断。“由此，我们应该思考，针对医学生教育，能否可以重拾全方位、综合化的培养方式，进行跨学科专业训练，让患者真正受益。”张中和说。

戴闺柱介绍，在过去的美国医院，医生要在3年大内科培训后再进行4年专科培训，漫长的培训过程都基于临床，不需要搞科研写文章。而如今这种模式已然废弃。在我国，目前只有北京协和医院保留着大内科培训——这已经成为众多老专家心中难以弥补的遗憾。