宫颈癌有明确的病因，注射HPV疫苗，阻断HPV感染，治疗宫颈癌前病变可减少宫颈浸润癌发生。基于基因检测的化疗与放疗敏感性的个体化治疗选择成为可能。放疗技术突飞猛进发展，手术方式与技能的提高为宫颈癌个体化治疗创造了条件。     

宫颈癌治疗方法的确定

分期对宫颈癌治疗极其重要

目前，国际上统一使用国际妇产科联盟（FIGO）2009的宫颈癌分期，与原有的宫颈癌分期相比，2009分期主要更新为：（1）取消宫颈癌0期即原位癌，将宫颈原位癌归为CINⅢ；（2）将宫颈癌Ⅱa期根据宫颈病灶是否>4 cm直径分为Ⅱa1和Ⅱa2期。其余基本与原来分期相同。对于宫颈癌治疗，治疗前进行分期是最重要的步骤，决定治疗方法选择及预后；一旦分期有误，选择治疗方法不当，严重影响疗效。

治疗选择应基于循证医学证据

对于宫颈癌治疗，应以循证医学为依据，按照诊疗指南选择个体化治疗方案。宫颈癌是放疗敏感肿瘤，国际上认同放疗与手术疗效相当。根据指南，宫颈癌Ⅱa期以内可采用放疗和手术治疗。但对于患者来说，只选取一种治疗方式。所以妇科肿瘤医生必须根据患者的年龄、分期、愿望，医院的条件，医生的技术特长来选择合适治疗方案。对于年轻早期宫颈癌患者，由于放疗会造成盆腔纤维化、阴道萎缩或粘连、卵巢功能衰竭，以手术治疗为首选。而对于局部晚期宫颈癌或围绝经期女性，特别是有合并症者，则考虑放疗为主。对于Ⅱb期以上的宫颈癌患者，均应以放疗为主。

对于放疗前采用影像学还是手术进行盆腔淋巴结的评估，需要根据患者的情况及医院的技术条件决定。影像学检查提示无盆腔淋巴结肿大，可以影像学评估为主；若有淋巴结肿大，还可考虑腹腔镜下或腹膜外盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清扫或取样。以确定放射野，但浸润性宫颈癌也应界定为全身性疾病，无论放疗或手术都应根据基因表达选择更加个性化的治疗，以提高疗效。宫颈癌影像学分期和手术分期已被美国国立综合癌症网络（NCCN）指南采用。

手术治疗方案应根据患者具体情况选择

宫颈癌的手术方式根据分期及患者要求不同而异，常用的有宫颈锥切，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型子宫切除，根治性宫颈切除，盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清扫，保留神经的宫颈癌根治术和盆腔廓清术。对于Ⅰb2期及Ⅱa2期大宫颈患者，采用保留神经的宫颈癌根治术需谨慎，避免肿瘤残留或没有足够的无瘤边带。手术入路可有经腹、腹腔镜、腹腔镜联合阴道、经阴道手术等多种。选择手术治疗，首先就是确定手术方式，然后确定手术入路，最后根据患者情况确定最终的术式。

宫颈癌个体化诊疗

“手术分期”

宫颈癌手术分期的提出是基于对宫颈癌淋巴转移情况的准确判断，确定放疗的范围，切除转移淋巴结，弥补临床分期的不足，改善预后。

手术分期的可行性  随着技术的进步，目前腹腔镜及腹膜外盆腔淋巴结清扫术已比较成熟，可以全面地进行盆腔淋巴结清扫、切除转移淋巴结，术后患者恢复快，对于术后盆腔粘连影响较小，已列入NCCN指南。

手术分期的必要性  宫颈癌手术分期的提出，对于宫颈癌盆腔淋巴结状态的评估提供了更为准确的结果；对于放射野的确定有决定性作用，最大限度避免了放射野选择的不恰当；对于转移的大淋巴结，通过手术切除，减少放射抵抗，理论上提高了放射治疗的疗效，所以宫颈癌的手术分期十分重要，特别是对于影像学提示盆腔淋巴结肿大患者。

生物靶向治疗

宫颈癌靶向治疗进展较为缓慢，根据患者的VEGF受体情况决定是否给予贝伐珠单抗治疗，目前已取得较好疗效，可延长晚期或复发、转移宫颈癌患者中位生存时间（约为3.7个月）。

宫颈癌生物靶向治疗主要采用贝伐珠单抗，与放化疗同步。Schefter T等的研究证实，贝伐珠单抗应用于同步放化疗中可提高宫颈癌患者疗效。靶向治疗可能产生严重不良反应，如肠穿孔等。Mackay HJ等的研究表明，舒尼替尼用于局部晚期宫颈癌或宫颈癌转移患者未达到预期疗效，并发生26.3%的肠穿孔。因此，宫颈癌靶向治疗应慎重，对于新的靶向药物须行严格临床观察试验。

基因及生物标志物检测的应用

宫颈癌分子生物学研究进展较快，目前主要用于预后判断和对放化疗敏感性的预判。针对HPV16型病毒的全序列分析表明，非欧洲血缘系统的HPV16型病毒常合并多重感染，预示患者发生宫颈癌概率相对较高且预后不良。Zhao S等的研究表明，循环miR-20a在宫颈癌中的表达显著增高，用于区分淋巴结阳性还是阴性的敏感性为75%，特异性为72.5%。Galazka K等的研究表明，癌巢中成纤维母细胞及巨噬细胞中RCAS1和 B7H4抗体的存在意味着宫颈局部病变严重及远处转移、预后不良。鳞状细胞癌抗原（SCC）对于宫颈鳞癌有重要意义，特异性较高，与宫颈鳞癌的预后、治疗敏感性、复发密切相关；虽然NCCN 2014版指南取消了SCC作为随访指标，但中国专家的共识仍认为其有重要意义。P53、PCNA等基因与宫颈癌预后相关。

目前对于宫颈癌放化疗敏感性预判的检测，已不再局限于单基因的检测，常检测放化疗前及治疗中多种基因表达的改变，如果基因表达改变明显，提示放化疗反应较好。如Borkamo ED等对局部晚期宫颈癌患者同步放化疗治疗过程中的53种基因微序列的改变进行检测，这些基因表达的改变预示着患者对治疗有良好反应。RTOG0128组的研究显示，对于局部晚期宫颈癌患者，宫颈标准治疗前后基因序列的改变预示患者对治疗有良好反应。

复发性宫颈癌的个体化治疗

宫颈癌局部复发患者的治疗多采用局部放疗或中心病灶切除。特别是病灶位于既往放疗野内的中心性复发，可选择盆腔脏器去除术。对于非中心性复发患者，可选择切除肿瘤，并对切缘临近肿瘤或切缘阳性者予术中放疗或针对肿瘤局部的放疗+化疗，鼓励参加临床试验。

对于远处复发患者，若为多病灶或无法切除者，可选择化疗和支持治疗；若为病灶可切除者，可选择病灶切除，或局部放疗，或化疗。

特殊病理类型的宫颈癌治疗

宫颈小细胞癌

宫颈小细胞癌是一种罕见的宫颈恶性肿瘤，占宫颈癌总数的不足1%，由于早期发生转移、很快耐药，即使早期其预后亦不好。目前对于宫颈小细胞癌，以手术+化疗为主，部分病例也可加用放疗。对于早期宫颈小细胞癌，术后予顺铂为主的联合化疗可取得较佳疗效。日本学者在25个医疗中心52例宫颈小细胞癌患者中进行的研究显示，术后补充顺铂为主化疗的患者4年无病生存率达65%，单纯手术者为14%；4年总生存率在化疗患者为65%，单纯手术者为29%，差异均具统计学意义。

对于晚期宫颈小细胞癌，以顺铂为基础的同步放化疗可改善患者无病生存期，但对于患者总生存期的影响目前尚不确定。

宫颈浆液性乳头状腺癌

宫颈浆液性乳头状腺癌的发病率极低，预后不佳，就诊时常已属晚期。

对于早期宫颈浆液性乳头状腺癌，治疗主要以手术为主，对于较晚期或有手术禁忌证患者，可以考虑新辅助化疗2~3个疗程后再进行手术，化疗方案采用以铂类为基础的联合化疗。