病例分享

主诉  女性，16岁，主因“反复双眼发红13个月，发热伴听力进行性下降10个月”于2013年4月30日入院。

现病史  患者在2012年3月无诱因出现双眼发红、畏光，伴眼痛、当地医院诊为“慢性结膜炎”，外用及静脉滴注抗生素效果差，8 d后出现双腕关节疼痛，无红肿，持续数分钟自行缓解，并出现皮肤红色小丘疹。2012年6月患者出现发热，体温38℃~39℃，伴眩晕、恶心，并出现双眼球结膜充血、疼痛。上述症状反复发作，渐出现四肢腕、肘、膝及踝等关节游走性疼痛，同时出现耳鸣、阵发性头痛、听力进行性下降。当地医院予泼尼松30 mg/d，关节疼痛及皮疹减轻，体温下降至正常，但双眼发红、听力下降未恢复。

既往史  无特殊记载。

入院查体  双眼球结膜充血，双耳听力丧失，心肺正常，腹部未及异常，各关节无红肿及压痛。

辅助检查  血常规白细胞14.0 ×109/L，中性粒细胞比0.65，血红蛋白130 g/L，血小板319×109/L, 红细胞沉降率125 mm/h，C反应蛋白35.9 mg/L，结核菌素试验阴性，胸部X线及头颅CT、磁共振成像、脑电图未见异常,骨髓穿刺末见异常；眼科检查：结膜炎，双眼底未见异常,抗核抗体、抗双链DNA、抗可溶性抗原抗体、抗中性粒细咆胞浆抗体均阴性，补体、免疫球蛋白正常，血、尿免疫电泳正常；电测听检查：重度神经性耳聋，声阻抗“A”型。

诊治经过  患者入院后诊断为Cogan综合征 ，予甲强龙0.5 g/d冲击治疗3 d后改为泼尼松50 mg/d口服，同时静脉滴注环磷酰胺0.4 g、2周1次，随访6周后患者眼炎恢复，听力较前好转，但未恢复正常。远期预后有待长期随诊观察。

诊治思考

疾病罕见  症状迁延时间长

Cogan综合征（CS）是一种累及眼、前庭听觉系统、心血管系统、神经系统等的综合征，目前公认为是一种自身免疫病。其主要表现为非梅毒性基质性角膜炎、前庭功能障碍、突发听力下降以及系统性血管炎、全身症状等。发病年龄5~63岁，平均年龄22岁，以青壮年最多见，无性别差异。CS相当罕见，具体发病率不清，文献报道CS多为白种人，法国15年内报道了30例，多数是个案报道；国内近年来报道了数十例，其中最小年龄仅8岁。

由于症状不特异，眼、耳症状以及系统性血管炎出现时间间隔数周、数月甚至数年。有报道从发病到诊断平均延误21.9个月，甚至个案可延迟11年，给早期诊断带来困难。

目前，CS在我国认识不足，国内报道尚少，常有误诊或漏诊，导致患者视力或听力不可逆损伤，甚至心脏等重要脏器损伤而危及生命。因此，耳鼻喉科、眼科、儿科、风湿免疫科医生应熟悉本病，减少治疗时机贻误。

常以眼部、前庭症状为始发

眼部表现  约41％患者眼部首先受累。典型表现为角膜基质炎（图1）。早期类似病毒性角膜炎或衣原体感染性角膜炎；后期见新生血管，多为双眼，可反复发作，伴眼部充血、畏光流泪、疼痛、视物模糊，也可无症状。还可表现为结膜炎、表层巩膜炎、巩膜炎、虹膜炎（图2）、浅层角膜炎、葡萄膜炎、视网膜血管炎、青光眼、视乳头水肿、眼球突出症、眼球筋膜炎等。裂隙灯下可见斑片状颗粒状角膜浸润。

前庭症状  43％患者耳部首先受累。骤然出现美尼尔病样发作。眩晕、恶心、呕吐、共济失调、耳鸣、突发性感音神经性耳聋。耳聋发生率50％以上。16％的患者眼、耳器官同时受累。

其他症状  全身其他系统症状发生率为63％~78％，一般在眼部、前庭发生症状后2个月到7年内发生，系统损害也可以是CS的首发症状。目前认为，全身病变由血管炎引起，可累及大、中、小各级血管（图3）。

临床表现与实验室鉴别相结合

CS无特异性诊断，主要靠临床表现。对于反复发作眼部炎症、耳部表现、血管炎及全身症状的患者，应考虑CS，行相关实验室检查鉴别，避免单独在眼科或耳鼻喉科就诊而延误病情。

实验室检查无特异性，可作为与其他疾病的鉴别手段。通常白细胞增多、红细胞沉降率增快、C反应蛋白升高、抗中性粒细胞胞浆抗体阳性、类风湿因子与抗核抗体阴性、血清梅毒反应阴性。有报道认为，患者免疫球蛋白与循环免疫复合物低，可见角膜和内耳抗体。一般查不到感染灶，曾有衣原体感染报道。若出现全身症状，需排除其他自身免疫病。

需注意鉴别：（1）感染，如梅毒、病毒、衣原体、Lyme病等；（2）结缔组织与血管炎病，如Sjǒgren’s综合征、复发性多软骨炎、类风湿关节炎、白塞病、Wegener’s肉芽肿、自身免疫性感音神经性聋,以及多发性动脉炎、结节性动脉炎、巨细胞动脉炎等；（3）消化系统、心血管系统、神经系统等疾病。

糖皮质激素是基本治疗药物

报道显示，糖皮质激素是治疗CS的基本药物,宜早期大量应用。泼尼松一般推荐剂量为l mg·kg-1·d-1，起效后逐渐减量维持。糖皮质激素无效时可联用免疫抑制剂。结膜炎、巩膜炎、角膜炎、前葡萄膜炎局部应用糖皮质激素有效。无效时可用环孢霉索A滴眼液，严重眼部炎症需服用泼尼松。前庭听觉障碍通常糖皮质激素联合免疫抑制剂。听力损害不可逆者，可行耳蜗植入术。系统性血管炎患者建议大剂量激素冲击疗法。

【会议资讯】

中华医学会第十九次全国风湿病学学术会议召开

加强少见、疑难疾病学习  减少误漏诊

6月26~28日，中华医学会第十九次全国风湿病学学术会议在广州召开。此次大会新增少见病专场、非经典治疗专场、青年分会场、专家与青年的对话专题辩论等。北京大学人民医院苏茵教授列举了疑难病例并进行分析。哈尔滨医科大学附属第一医院梅轶芳教授讲解了风湿病相关新名词，如Castleman病、木村病、Sweet综合征、SAPHO综合征、白色萎缩、近端指间关节周围胶原沉积症、IgG4相关疾病等。

风湿免疫疾病的临床诊治常遇疑难少见病例，因此，风湿免疫科医生不能局限于现有知识水平，应多查阅文献、多讨论总结，以尽早作出正确诊断。在治疗随访中，详细记录患者对治疗的反应以便推动临床实践。

目前国内Cogan综合征大多由眼科或耳鼻喉科医师报道，风湿科医生应对此病有足够的认识，做好经验积累，更好的为患者服务。