新指南更新点

☆ 个体化治疗首次写入指南推荐

☆ 左心耳封堵术抗栓地位提高

☆ 阿司匹林抗栓地位遭遇挑战

☆ 重视卒中评估，合理、安全应用抗栓药物

☆ 节律控制在预防卒中和降低死亡率方面并不优于室率控制

强调个体化治疗

6月19日，《英国医学杂志》杂志在线发表了英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）房颤管理指南，该指南是对2006年指南的更新。

新指南首次提出重视房颤的个体化治疗，具体包括：（1）普及卒中知识，如卒中症状、房颤如何导致卒中、抗凝等房颤患者预防卒中的措施及卒中预防措施；（2）心率控制；（3）评估症状以确定是否进行心律控制；（4）确定随访人员；（5）判断是否需要提供心理支持；（6）对患者进行全面教育，包括房颤病因及影响、可能出现的并发症、心律及心率控制管理、抗凝治疗、抗凝治疗实用建议及社会支持。

强调专科化治疗

新指南提出，虽然房颤的诊治手段不断提高，但各级医疗机构水平不尽相同，且参差不齐，而房颤诊治需更加专业的决策。

新指南提出，如患者房颤症状无法控制且需专业治疗，无论患者处于哪一阶段都应及时转诊治疗，即在末次治疗失败后、或复律后复发房颤的4周之内进行专科治疗。

卒中和出血事件风险评估

新指南特别对需用CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分者进行分类管理（图1）。

☆对于符合下列条件者，使用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险：症状性或无症状性阵发性房颤、持续性房颤或永久性房颤；房扑；转复为窦性心律后，房颤复发风险持续存在。

☆对于将要使用、已开始使用抗凝治疗的房颤患者，使用HAS-BLED评分系统评估出血事件风险。重视、纠正及监测可改变的危险因素：（1）未控制的高血压；（2）INR控制不佳；（3）合并用药，如阿司匹林或非甾体类抗炎药；（4）损伤性酒精摄入。

☆权衡抗凝治疗获益与风险：（1）大多数房颤患者抗凝治疗获益超过出血风险；（2）对于出血风险增加患者，抗凝治疗获益并不总是大于出血风险，因此，密切监测患者出血风险非常重要。

☆不能仅因为患者存在跌倒风险，而停止抗凝治疗。

卒中预防首先要排除低危者

新指南强调，应首先识别不应接受抗凝治疗的低危患者，然后对剩余者考虑抗凝治疗，并评估出血风险。抗凝药物包括非维生素K拮抗剂类口服抗凝药，如阿哌沙班、达比加群酯和利伐沙班，根据个体评估选择；以及维生素K拮抗剂，如华法林。

☆＜65岁房颤患者，除性别以外无其他危险因素者，不进行卒中预防治疗；即男性CHA2DS2-VASc为0分，女性为1分。

☆CHA2DS2-VASc评分为1分的男性房颤患者，考虑进行抗凝治疗，注意评估出血风险。

☆CHA2DS2-VASc评分≥2分的房颤患者，考虑进行抗凝治疗，注意评估出血事件风险。

☆与患者讨论抗凝选择，基于患者临床特征和偏好制定方案。

☆不推荐阿司匹林单药用于房颤患者的卒中预防，这是首次对阿司匹林抗栓地位提出挑战。

强调华法林抗凝效果

新指南提出，对于使用维生素K拮抗剂进行抗凝治疗的房颤患者，应进行效果评估。

☆每次随访时计算治疗窗内时间（TTR）。需注意：（1）使用经过验证的测量方法，如Rosendaal方法等进行计算机辅助药物定量，或在测试范围内人工药物定量；（2）排除治疗前6周的检测数据；（3）计算TTR至少需要6个月的稳定期数据。

☆抗凝效果不佳患者需重新制定抗凝方案。符合下列条件之一者即为效果不佳：（1）过去6个月中2次INR超过5，或1次INR超过8；（2）过去6个月中2次INR＜1.5；（3）TTR＜65%。

☆如需重新评估抗凝治疗，考虑并纠正以下因素：认知功能；治疗方案依从性；药物相互作用；相关疾病；生活方式因素，包括饮食和饮酒。

控制症状是主要目的

新指南指出，目前尚无证据表明在预防卒中或降低死亡率方面，节律控制优于心率控制。主要治疗目的是控制症状。

☆大多数房颤，心率控制为一线治疗策略，除非经评估更适合节律控制者，包括新发房颤和可逆原因导致的房颤。

☆对于需要接受心率控制者，予β受体阻滞剂（除索他洛尔外）或控制心率的钙拮抗剂作为单药物起始治疗。

☆对于非阵发性房颤患者，活动量小者，可考虑地高辛单药治疗。

☆若单药无法控制症状，且持续症状由心室率控制效果不佳引起，考虑使用下列药物中两种联合治疗：β受体阻滞剂；地尔硫；地高辛。

☆对于心率控制后仍有症状或心率控制策略效果不佳者，可考虑药物节律控制或电复律（或两者同时应用）。

☆如需长期进行药物节律控制，若无禁忌症，可考虑使用β受体阻滞剂（除索他洛尔外）作为一线治疗。可能的禁忌证包括心动过缓、哮喘或周围血管疾病。

☆若β受体阻滞剂禁忌或效果不佳，应考虑其他药物适用性。

每年评估风险

所有房颤患者至少每年进行1次评估。

☆对于未接受抗凝治疗的患者，符合以下条件应评估卒中风险：年龄＞65岁，或在任何年龄出现以下疾病：糖尿病、心衰、外周动脉疾病、冠心病、卒中/TIA/全身性栓塞。

☆对于未接受抗凝治疗者，应每年评估卒中和出血风险；并保证所有评估和治疗方案都有记录。

☆对于服用抗凝药物的患者，至少每年评估1次抗凝治疗需求和抗凝效果，如发生临床相关事件影响抗凝效果或出血风险，应增加评估次数。

左心耳封堵术

新指南重新定位了左心耳封堵术的临床地位。

左心耳封堵治疗是基于导管技术对左心耳进行封闭或去除。如患者存在抗凝禁忌或对抗凝治疗不能耐受，可考虑左心耳封堵术。

导管消融治疗

左心房消融是药物治疗失败后可选择的一种有效方案。消融治疗效果早期干预优于晚期，阵发性房颤优于持续性房颤。房室结消融并随后起搏治疗是左心房消融的一种选择，虽然不能恢复窦律，但是可能成功地控制心室率。

☆如药物治疗不能控制症状或不适合药物治疗者，对于阵发性房颤患者可予左心房导管消融，对于持续性房颤患者可考虑左心房导管或手术消融。

☆ 症状性房颤患者，在其他心胸外科手术同时给予左心房手术消融。

☆永久性房颤伴高心室率引起的左室功能不全患者，考虑房室结消融和起搏治疗。

☆考虑房室结消融和起搏治疗时，需评估患者症状、起搏后是否需要消融和进一步优化药物治疗。