【共识发布】
HER2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识2016发布
个体化全程管理 科学合理综合治疗
会议期间，军事医学科学院附属医院（307医院）乳腺肿瘤科江泽飞教授、复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科邵志敏教授、中国医学科学院肿瘤医院肿瘤内科徐兵河教授等中国抗癌协会乳腺癌专业委员会专家组成员共同发布“HER2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识2016”。（中华医学杂志.2016,96:14）
我国HER2阳性乳腺癌比例约占20%~25%，对其进行规范化抗HER2治疗，生存率可大幅提高。
背景及主要更新内容
曲妥珠单抗的临床应用是乳腺癌靶向治疗的重要突破。近年来，新靶向药物和新研究证据不断出现，经专家讨论，对2012版专家共识进行了更新，旨在更好地推广规范的HER2标准检测，准确评估患者预后，发挥HER2靶向药物治疗的临床疗效，减少治疗盲目性，使更多患者获益。
江教授指出，新共识更新内容包括“HER2标准化检测和结果判定”“HER2阳性复发转移乳腺癌治疗”“曲妥珠单抗治疗出现疾病进展后治疗策略”“HER2阳性乳腺癌辅助治疗和新辅助治疗”4大部分。
加快进入医保和新药审批
我国各省份复发或转移HER2阳性乳腺癌患者靶向治疗率存在很大差异，总体覆盖率不到30%。专家呼吁应加快曲妥珠单抗进入医保的进程，使更多患者受益。
目前，一系列新药物可进一步改善HER2阳性乳腺癌患者预后。“现在出国看病，并不是说国外的治疗水平多高，更多的是因为在国外，可选的药物更多。应加快新药审批，使我们有更多的治疗药物可选。”江教授指出。
【精确化疗】
石晶 AC-TH仍是标准，TCH是有益补充
中国医科大学附属第一医院石晶副教授介绍，BCIRG 006设计初衷为，对于HER2阳性早期乳腺癌患者，比较AC-TH方案（蒽环加环磷酰胺序贯多西他赛加曲妥珠单抗）和TCH方案（多西他赛加卡铂加曲妥珠单抗）两种曲妥珠单抗联合化疗的辅助治疗方案的疗效和安全性。结果显示，两种方案均优于不加曲妥珠单抗的AC-T方案；AC-TH和TCH组无显著差异。故目前很多人在问， TCH是否可代替AC-TH方案？石晶的观点是尽管有BCIRG 006的结果，AC-TH仍是标准治疗准则，而TCH只是有益补充。
★ 辅助应用蒽环类药物是否给HER2阳性患者带来获益？
辅助应用蒽环类药物的获益主要来自于HER2阳性患者。
★ 含蒽环的方案是否是循证医学证据最强的选择？
含蒽环方案是目前证据级别最高且经过反复验证的方案。
★ BCIRG 006临床研究可证实AC-TH与TCH等效吗？
BCIRG 006不是等效性和非劣效研究，其结果是AC-TH优于AC-T，TCH优于AC-T，无法证实TCH与AC-TH是等效的。
★ 根据BCIRG 006临床研究，选择适合TCH的患者可行吗？
对于淋巴结阴性亚组，TCH方案甚至不优于AC-T方案；与AC-TH方案相比，TCH方案的优势主要来自于淋巴结阳性患者。所以仅凭这一试验结果，临床上便对淋巴结阳性的高危人群选择不含蒽环类的TCH方案是不可行的。
李俊杰 应予TCH方案更多肯定
复旦大学附属肿瘤医院李俊杰介绍，2016年NCCN指南已把TCH作为HER2阳性标准的或推荐的辅助治疗策略。李俊杰从疗效、安全性、可操作性及日常的治疗策略阐述了TCH是标准、可选、优选的辅助治疗策略。
疗效：TCH≈AC-TH≈AC-PH
BCIRG 006研究显示，AC-TH和TCH方案在DFS，OS上并无统计学差异。疗效横向比较，B31和B9831等研究显示，TCH≈AC-TH≈AC-PH。
由于BCIRG 006入组了更多的淋巴结阴性患者，那么，对于淋巴结阳性患者结果如何？随访10年，在2000多例淋巴结阳性患者和1000多例淋巴结≥4个的淋巴结阳性患者中，TCH和AC-TH的疗效也是相似的。
安全性：TCH心脏毒性小
安全性要考虑药物的剂量和用法。中国和NCCN乳腺癌指南，均推荐如用AC-TH方案，多西紫杉醇为100 mg/m2，而TCH方案多西紫杉醇为75 mg/m2。由于TCH方案多西紫杉醇剂量相对较低，非血液学毒性、血液学毒性中的粒缺性发热的概率显著降低。
AC-TH方案不得不考虑心脏毒性，这也是TCH方案最佳优化的原因。BCIRG 006临床研究中，单组方案入组的时候，各患者对以后心脏毒性的状态是相似的，糖尿病的比例，高血压、肥胖的比例，单组之间非常平衡。结果发现，蒽环类心脏毒性不可逆，而曲妥珠单抗的心脏毒性可逆。TCH不含蒽环类，发生慢性心衰的概率小。
2013年，BCIRG 006进行的随访发现，当化疗后对所有的患者进行健康相关的生活质量评估时，TCH不良事件数最低，提示这样一个化疗组，其耐受性最好。
可操作性：TCH可操作性更强
对于HER2阳性乳腺癌患者的辅助化疗方案，相对来讲，TCH可操作性较强。
与蒽环序贯紫杉来比，多西紫杉醇联合卡铂确实不是推荐方案。但是，临床研究提示，曲妥珠单抗越早使用，获益越好。B9831实验显示，AC序贯T序贯H与AC序贯TH相比，曲妥珠单抗的尽早使用，也达到了疗效的获益。HER2阳性患者，如行曲妥珠单抗辅助治疗，要尽早使用，所以TCH方案可更好地将曲妥珠单抗的获益表现出来。
HER2阳性患者的新辅助治疗，多数医生会选择曲妥珠单抗联合紫杉的化疗方案，在随后治疗过程中，需要更改方案时，并没有循证医学证据表明，先用蒽环再联合曲妥珠单抗或其他化疗方案，优于辅助为本加曲妥珠单抗或卡培他滨加曲妥珠单抗联合的方案。由此可见，在新辅助治疗中，已慢慢降低了蒽环类的使用，而更多使用含紫杉和曲妥珠单抗的方案。既然新辅助中临床已接受这样的治疗策略，为何不在辅助治疗中接受？当新接诊一例HER2阳性患者时，未确立治疗策略时，何不选择操作性更强的方案？
所以，HER2阳性早期乳腺癌患者，TCH是标准、可选、优选的辅助治疗策略。
专家点评：
多数专家支持石晶医生的观点，即AC-TH仍是标准，TCH是有益补充。
观点拾粹：如不考虑心脏毒性，单从疗效看，两个方案结果渐趋一致，TCH已上升至和AC-TH平等的地位，二者均可选。而AC-TH仍是主流选择，但对于有心脏疾病风险、老年患者等，可选TCH方案。
临床中倾向于AC-TH，是因为AC-TH是使用时间最长的方案，也是临床经验最丰富的方案，所以，虽然BCIRG 006研究经过了10年的随访，两个方案数据曲线趋于重合，但总的来讲，临床实践中，医生更接受AC-TH。
