【评价手段】

PESI价值及其对传统危险分层的影响

肺栓塞（PE）严重程度指数（PESI）于2005年提出，并被验证与患者30 d死亡率密切相关，PESI积分分组为Ⅰ组和Ⅱ组的患者30 d死亡率分别为0~1.6%和1.7%~3.5%，但因其包含11项临床指标，临床实践操作较复杂，此后出现仅包含6项指标的简化PESI积分（sPESI），sPESI积分为0分的患者30 d死亡率为1%。

其他评价急性PE短期死亡风险的指标还包括右心功能不全或损伤的影像及生化标志物，但每一项指标都不能单独地准确评估每一位临床患者的风险，因此将多种指标结合的危险分层成为可能的解决方式。

基于510例急性PE患者的研究发现，将血压正常的患者根据PESI进行高危、中危、低危分层，而后再使用右心室功能不全或损伤指标对PESI中危患者进行细化危险分层，能更好地预测患者短期死亡风险。该危险分层方法也被2014年最新欧洲急性PE诊治指南所采纳。

如何选择低风险的急性PE患者进行门诊或家庭治疗也是近年的研究热点。Aujesky等纳入340例PESI分级为Ⅰ、Ⅱ级的急性PE患者，随机分组进行门诊治疗和住院治疗，门诊治疗组在随访3个月内出现1例（0.6%）非致命性静脉血栓栓塞症（VTE）复发，在14 d内出现2例（1.2%）大出血，与住院治疗组相比无显著统计学差异。但该项研究同时还有14项排除标准，临床应用不便，且sPESI评分是否能够筛选门诊治疗患者也尚未得到验证。

（黄可  谢万木）

【风险评估和预防】

Caprini量表是重症患者VTE理想评估方案

笔者分析了回顾性队列研究或前瞻性队列研究，通过Caprini风险评估模型对住院危重患者进行预测，或根据预测风险早期进行预防用药，统计各危险分级VTE的发生率。

 Andrea T. Obi等回顾性分析了外科重症监护病房的4844例患者，患者VTE发生风险分为低危（0~1分）、中危（2分）、高危（3~4分）、极高危（≥5分）4个等级。结果显示，危险分层Caprini分数越高的患者，住院期间越易发生VTE事件。

Hachey KJ等对高风险患者较长期应用抗凝药物，患者整体VTE发生率明显下降，出院后未发生VTE或出血不良事件。

Hachey KJ等同样通过研究证实，肺癌部分切除术后VTE发病率高低与Caprini评分大小呈正相关，高评分者出院后需预防性抗凝治疗。

Lobastov KV等对140例高危患者进行前瞻性多中心观察研究，研究得出同样结论，Caprini分数与患者术后VTE风险显著相关，评分越高，风险越高。

以上研究提示，基于个体危险因素的Caprini血栓风险评估量表，可较好地评估重症患者VTE发病风险,可以在临床推广应用。       （刘岩岩  高倩） 

【药物基因组学】

肺栓塞治疗：是否需常规基因检测？

华法林是多种血栓疾病一线治疗药物，CYP2C9、VKORC1作为最主要的华法林药物基因，大致影响30%~40%个体剂量差异，已用于临床检测并指导华法林剂量制定。全基因组测序研究表明，除CYP2C9、VKORC1外，其他华法林基因不太可能大程度地影响华法林剂量。

华法林基因人种间差异相对较大。汉族人CYP2C9突变远低于欧美人群，但达标剂量却低于欧美人群，因此不可单用1项基因解释。2008年《新英格兰医学杂志》研究表明，VKORC1对INR影响高于CYP2C9。汉族人VKORC1单核苷酸多态性，以-1639 A最常见，达90%以上，而白人、黑人分别为39%和11%。因此这也解释了大部分国人华法林达标剂量低于欧美人群。

个体间华法林代谢及靶点基因不同，存在抗凝出血风险高、剂量调整方案不精准等问题。因此美国FDA修改了华法林说明书，给出不同基因型对应的华法林推荐剂量。此外，综合更全面的临床信息，以基因为导向的剂量预测模型已经建立。

然而，在2013年《新英格兰医学杂志》发表的3篇RCT研究中，1篇研究表明，基因导向的华法林方案制定能延长治疗窗内时间（TTR），缩短INR达标时间，而另外两篇则提示，基因导向的剂量模型与传统方案并无差异。因此2014年欧洲心脏学会（ESC）急性PE指南未推荐常规筛查基因指导华法林剂量制定。

2015年一篇Meta分析提示，与固定剂量或基于临床的方案相比，基因导向的剂量方案能提高TTR，缩短INR达标时间，但不改变出血风险、栓塞事件及全因死亡。因此，华法林基因检测价值仍应个体化考虑，尤其是对于小剂量应用发生出血、大剂量应用INR仍不达标的患者。

（陈新旺   缪冉）

【慢性血栓栓塞性肺动脉高压】

慢性血栓栓塞性肺动脉高压研究备受关注

慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是肺血栓栓塞症（PE）的相对少见并发症。既往文献报道，PE后CTEPH发病率差异较大，在有症状的PE后两年内，CTEPH的累积发病率为0.1%~9.1%，我国两年累积发病率约为1.3%（平均随访时间3.3年）。

目前，不同研究显示的PE后CTEPH发病的危险因素不同。年轻/年老的患者、特发性PE、复发性PE、灌注缺损面积较大、近端PE、初始肺动脉收缩压升高、合并下肢静脉曲张病史等均被证实为CTEPH发病的危险因素。新近研究则显示，一些新的危险因素如高脂血症及红细胞分布宽度也被发现与CTEPH的发病相关。

CTEPH患者致残率、致死率较高，且生活质量较差，若能早期诊断、及时治疗，将显著改善患者生存状况。因此，理解急性PE后CTEPH的发生发展过程，识别相关危险因素至关重要，有助于临床医生早期发现CTEPH并进行干预。

对于PE患者，应采取长期、规律、综合的随访策略，对有CTEPH危险因素的患者更应密切关注。既往不同研究之间研究设计差异较大，质量参差不齐，故今后仍需更多大样本、高质量的前瞻性研究进一步探讨。     （张萌  杨苏乔）

【器械】

腔静脉滤器

疗效及安全饱受争议

腔静脉滤器自1990年首次应用于VTE患者至今，其有效性及安全性饱受争议。 

PREPIC 1为一项前瞻性随机对照研究，纳入400例下肢近端深静脉血栓（DVT）患者（合并/不合并PE），随机分为永久性滤器置入组和对照组，两组均接受至少3个月的标准抗凝治疗，随访8年。

研究发现，滤器组与对照组PE发生率分别为6.2%及15.1%，下肢DVT发生率分别为35.7%及27.5%；血栓后综合征发生率分别为70.3%及69.7%，死亡人数分别为103人与98人，无统计学差异。

研究表明，对于接受抗凝治疗的VTE患者，永久性滤器可在增加DVT风险的代价下减小PE的发生，但并未改善远期并发症（血栓后综合征、病死率）。

PREPIC 2研究随后对可移除式下腔静脉滤器进行了评估。该前瞻性随机对照研究纳入399例下肢静脉血栓相关性PE患者，随机纳入滤器置入组及对照组，二者皆接受至少6个月的抗凝治疗。

3个月时滤器组与对照组PE复发率分别为3%及1.5%（P=0.5），6个月时结果相似，其他观察指标无统计学差异。表明与单独应用抗凝治疗相比，增加可移除式下腔静脉滤器置入并不能减少PE复发。

然而，有研究显示，对于血液动力学不稳定的PE患者，尤其是高龄（≥81岁）者，下腔静脉滤器置入可显著降低患者死亡率。

基于以上研究，2014年ESC指南建议，对于具有抗凝绝对禁忌症者及高复发风险的VTE患者，可采取下腔静脉滤器置入术。2016年美国胸科医师学院指南建议，对于接受抗凝治疗的VTE患者，不建议进行滤器置入（不适用于高危 PE亚组患者）。

（张泽宇  陶新曹）