多学科协作   获得最佳临床获益

《中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》建议所有结直肠癌肝转移患者均应进入多学科团队（MDT）治疗模式，综合评估患者情况，给予最恰当的综合治疗方案，获得最佳临床和生存获益。

手术切除原发灶和肝转移灶仍是目前结直肠癌肝转移最有效治疗手段。最新数据显示，接受肝转移灶手术切除患者的5年和10年生存率达42%和25%。目前，结直肠癌肝转移的手术指征明显扩展。评估结直肠癌肝转移可切除的标准，要同时考虑手术技术和肿瘤学标准、影像学评估肝和肝外转移灶程度，肝外转移灶局限或辅助治疗有望长期控制疾病，如术前化疗期间转移灶明显进展，建议推迟手术直到二线全身或局部治疗有效控制等。但大多数结直肠癌肝转移患者初始评估还是无法获得根治性切除。

目前，临床中结直肠癌肝转移患者的组别划分尚无统一标准。因此，2016年更新的《ESMO共识》和我国《结直肠癌肝转移诊疗指南》，均推荐根据患者身体状况能否耐受强烈治疗进行分类。能够耐受强烈治疗的不可切除患者，建议强烈治疗，目标是肿瘤退缩后R0切除，或通过局部和消融治疗达到无瘤残留。

很多患者由于转移灶多、散在分布，或邻近重要管道，或预计残肝较小，被MDT评判为可能始终无法切除，但对双药化疗±西妥昔单抗/贝伐珠单抗或三药化疗反应明显，转化为可切除而接受手术。

因此，笔者提出临界可切除结直肠癌肝转移新概念，即所有不可切除的结直肠癌肝转移患者，除预计生存期小于6个月者，只要身体状况可以耐受强烈治疗，都属临界可切除范畴。建议MDT指导下个体化转化治疗，全身双药化疗联合靶向治疗或全身三药化疗。治疗期间每2个月MDT评估疗效，如转化成功，则接受手术切除；如6个月后仍未转化为可切除则转为维持治疗。这一概念革新，将最大程度增加不可切除转化为可切除患者的比例。

转化性治疗  获得最佳反应率

近年来，全身应用各种细胞毒药物和（或）靶向药物等使不可切除的肝转移病灶缩小，转化为可切除，获得治愈的可能的转化治疗备受关注。

转化治疗的目的是获得最佳反应率，而不是获得最大反应率。术前转化性化疗应选择高效化疗方案，并尽量缩短疗程。2017版《NCCN指南》将一线治疗中抗表皮生长因子受体（EGFR）治疗限于左半结肠患者，但仍存在争议。

RAS野生型左半结肠癌肝转移患者推荐两药化疗联合西妥昔单抗，而RAS野生型右半结肠癌肝转移患者，笔者认为除推荐两药化疗联合贝伐珠单抗外，两药化疗联合西妥昔单抗也可考虑。RAS突变型患者，推荐两药化疗联合贝伐珠单抗或三药化疗方案。在转化性治疗时，每2个月评估1次，一旦转移灶转化为可切除，应积极手术切除。

多项研究表明，全身化疗联合肝动脉灌注化疗是一个有效的转化方案。一项系统综述显示，肝动脉灌注化疗的反应率为50%，转化切除率为18 %，转化切除患者中位生存时间达53个月，5年生存率达49 %，远高于未行手术患者的16个月和3 %。欧洲一项研究显示，接受肝动脉灌注三药化疗联合全身西妥昔单抗治疗的患者，客观反应率达40.6 %，其中19位患者（29.7 %）接受R0或R1肝切除术，中位总体生存时间达35.2个月，4年生存率达37.4%。

近年来，联合门静脉栓塞（PVE）或结扎（PVL）的改良二步肝切除术被广泛应用，但存在增生间期较长，肿瘤进展风险较大等问题。联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）主要用于预期残肝体积很小的患者，可明显缩短手术间期，但其围手术期并发症和死亡率较高，目前只作为补充方法开展。

术中射频消融联合手术也可进一步扩展手术切除人群，增加转化切除的机会。

因此，推荐不可切除的结直肠肝转移患者在MDT全面评判后，以精准医学原则为指导，选择积极的全身和（或）局部治疗作为转化治疗方案，增加转化成功接受手术切除概率，从而改善长期生存。