感染论坛

杨维中：反应及时  处置尽力  应对传染病公共卫生问题

我国传染病监测体系是以39种法定传染病监测报告为基础，重点传染病主动监测和传染病症候群监测为补充，形成流行病学与实验室相结合的，涵盖主要传染病、主要传染病症候群和重点病原体及其影响因素的国家传染病监测体系。中华预防医学会杨维中副会长介绍了我国传染病监测现状。

目前，我国传染病采用网络直报系统，实现医院、乡卫生院、县CDC等信息采集、数据管理、数据利用、信息发布全过程管理。我国传染病症状监测主要用于自然灾害之后及大型集会期间，如“5·12”地震后、北京奥运会期间、上海世博会期间等。

2009年以来，在国家传染病监测技术平台项目支持下，开展发热呼吸道、腹泻、发热伴出疹、发热伴出血、脑炎脑膜炎传染病病原谱流行规律监测。网络实验室91家，哨点医院290多家，覆盖全国31个省。

传染病仍是我国重大公共卫生问题。2005-2014年10年监测显示，新发现HIV/AIDS 92.2%为性传播；高龄组（≥60岁）HIV病例增加，异性传播占95%；青年学生HIV病例增加，同性传播超80%。2012年布鲁氏菌病发病达历史新高，报告病例38 670例。近年来，全球动物禽流感高发，亚洲、欧洲、美洲、非洲均有发生，型别多样，有H5N1、H5N2、H5N3、H5N6、H5N8等。除H7N9，其他新型重配禽流感病毒还会再感染人，H7N9、H5N1及H9N2禽流感病毒可能与其他病毒重配，继续产生新变种，并发生人感染新亚型气流感病例，如H10N8、H5N6等。活禽市场是禽流感病毒重配的重要场所之一。此外，登革热、疟疾、基孔肯雅热等蚊媒疾病在现代化大城市肆虐。

杨教授表示，传染病具有高度不确定性、对社会的冲击性和危害性。对传染病的认识要与时俱进，对任何异常苗头都要高度重视，反应及时、处置尽力。

郑树森：综合、精细化管理  提高重型肝炎肝移植生存率

浙江大学附属第一医院郑树森院士表示，肝移植是挽救重型肝炎患者最有效治疗手段。而采用术前人工肝治疗，术中快速下肝、不阻断下腔静脉、低中心静脉压、精确容量管理，术后人工肝和CRRT治疗，可使重肝肝移植患者术后5年生存率提高至80%以上。

活体肝移植技术创新显著提高重肝肝移植疗效。术中创建宽大吻合口，保障流出道血流通畅至关重要，V5、V8血管重建，可避免肝段淤血。这在防治受者小肝综合症上比充足的供肝体积更重要。

合理利用ABO血型不合等边缘性供肝可取得良好效果，为器官短缺问题提供了一个解决途径。浙江大学附属第一医院共实施ABO血型不合肝移植165例，3年生存率达83.1%，高于国际水平（70%~80%）。胆道并发症是影响ABO血型不合肝移植预后的关键因素。

肝移植围手术期精细化容量管理，可维持血液动力学稳定及内环境稳态，保护心肺肝肾等重要器官功能，是提高受者生存率的有效保证。肝移植术前患者糖、脂肪、蛋白质等代谢存在异常，手术创伤可引起机体代谢变化，包括机体静息能量上升，对糖利用率下降，蛋白质分解增加，脂肪分解明显等。术后可放置鼻空肠营养管，早期开放肠内营养支持。乙肝免疫球蛋白撤除联合长期单用恩替卡韦有效预防肝移植后乙肝复发。

缪晓辉：不明原因发热病因诊断仍是医学难题

1999年，我国发热性疾病研讨会提出，不明原因发热是指发热持续3周以上，体温38.5℃以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。不明原因发热的病因诊断是医学难题，第二军医大学长征医院缪晓辉教授分享了其诊断经验。

缪教授介绍，不明原因发热亚类包括：（1）院内型，可包括脓毒性血栓性静脉炎、肺栓塞、艰难梭菌小肠结肠炎、药物热等；（2）免疫缺陷型，多为机会性细菌感染，也包括真菌感染；（3）HIV相关型；（4）特殊类型发热，如药热、功能性发热（多见于青年女性）、感染后发热、伪装热。

缪教授表示，对于不明原因发热的病因诊断，首先要重视基本功。包括全面采集病史、定向问诊；细心体格检查，注意细微征象，传染病的各种皮疹的发现及其与疾病性质的关系确定，是影像学检查无法替代的；对符合不明原因发热条件且无任何“疑点”、“征兆”，已“无计可施”情况下，可进行撒网式检查。

诊断原则包括重复和反复检查原则，明确病因前血培养重复不得少于3次；首先考虑常见病、多发病原则；排除法原则。

此外，在不明原因发热病因确诊前避免滥用抗菌药物、解热镇痛药及糖皮质激素，避免诱发二次感染、耐药，及药物热。不建议经常使用和太多采用诊断性治疗。长期发热的消耗可导致营养不良，此时营养支持治疗维护生命体征稳定比确诊更重要。抗菌药相关药物热不罕见，甚至很常见，发生在使用抗菌药后1周，停药后3 d内体温下降至正常，但停药需慎重。

微生态论坛

肖纯凌：呼吸道微生态是呼吸道健康决定因素

沈阳医学院肖纯凌教授介绍，健康人群上呼吸道生态位定居着大量细菌，主要为厚壁菌门、放线菌门、拟杆菌门、变形杆菌门和梭杆菌门。不同生态位菌群构成不同，口腔、口咽部生物多样性高。下呼吸道菌群分布与上呼吸道类似，仅数量明显减少。

呼吸道微生态是呼吸道健康与否的决定因素。需进一步明确呼吸道菌群，包括下呼吸道是否存在呼吸系统疾病的易感亚群。慢性阻塞性肺病患者急性加重与呼吸道菌群变化有关。变形菌门（主要是嗜血杆菌属）存在与扁桃体炎反复发作有关，而无发作时拟杆菌门（尤其是普氏菌属）丰富。

口服的益生菌是非致病的活菌，服用足够量后可改善机体健康。目前研究最多的是乳酸杆菌属和双歧杆菌属。口腔或鼻腔喷雾呼吸道共生菌，与致病菌一同重新定植，可降低病原菌水平，从而限制新的呼吸道感染发生。识别特定的益生菌菌株的免疫潜力，深入了解益生菌不同菌株的效用及其作用机制，将有利于选择合适的益生菌菌株，用于改善儿童及成人呼吸道感染发生的频率和严重程度。

在特定人群中，使用益生菌需注意一些安全问题。如乳酸杆菌和双歧杆菌通常认为安全，但免疫力低下患者等使用益生菌存在诱发菌血症风险。妊娠期及出生后1个月是人体免疫系统发育重要阶段，在此期间给予益生菌干预可能造成菌群异常改变而影响机体免疫应答反应。