美国Dana-Farber癌症研究所Robert J. Mayer等刊文“美国临床肿瘤学会（ASCO）第一个50年中抗击胃肠道肿瘤的进展（J Clin Oncol. 2014,32:1521），其中展示了过去50年胃癌领域的重要进展（图1）。
美国胃癌的发病率和死亡率从1930年开始下降，并在过去50年中保持下降趋势，但胃癌仍然是全世界癌症的第二大死亡原因。社会经济地位低的患者人群患胃癌风险更高。
从胃癌发病率高或低的地区移民至美国的第一代移民仍保持着他们对胃癌的原始敏感性，然而他们的后代患胃癌的风险与所移民地区的流行风险相似。这一结果提示，环境暴露与胃癌发病率有关，饮食中的致癌物质和幽门螺杆菌是主要的致癌因素。
过去的50年中，胃腺癌可进一步分为两种亚型：（1）肠型，以胃窦部、胃小弯的溃疡型病变（重于浅表性胃窦炎）为主要特点，常由幽门螺杆菌感染引起；（2）弥漫型，累及整个胃，多无黏膜溃疡，使胃失去扩张能力（皮革胃），与E-钙黏蛋白表达的减少有关，并且通常预后较差。
弥漫型胃癌在各地的发病率相似，但肠型胃癌在胃癌发病率较高地区更为多见。能够编码细胞黏附蛋白的E-钙黏蛋白基因（CDH1）的胚系突变是一种常染色体显性遗传病，与年轻无症状携带者的弥漫型胃癌发病率升高有关。
过去的20年中，CT扫描和胃镜检查已成为上腹部不适的首选检查手段。远端、肠型胃癌患者首选胃次全切除术，而弥漫型胃癌患者行单纯手术效果较差，常采取术前化疗或放化疗。
在亚洲等胃癌高发地区，胃癌手术时都会常规清扫多组淋巴结。多项随机试验对比D2或D3淋巴结清扫与只切除少量淋巴结的手术方式的疗效，结果表明多组淋巴结清扫并未显著提高疗效，可能的原因是虽D2/D3手术对肿瘤的控制效果增加，但其围手术期的并发症发生率和死亡率亦增加。
关于晚期胃癌的治疗，以氟脲嘧啶为基础的联合化疗方案，如FOLFOX（氟脲嘧啶、亚叶酸钙、奥沙利铂）、ECF（表柔比星、顺铂、氟脲嘧啶）、TCF（多西他赛、顺铂、氟脲嘧啶）缓解率不相同，中位生存时间一般都少于12个月，各方案的主要差异在于不良反应的严重程度和治疗费用。
对于人表皮生长因子受体HER2过度表达的15%的患者，曲妥珠单抗联合化疗可以使中位生存期延长2.7个月。血管内皮生长因子受体的单克隆抗体贝伐珠单抗联合化疗则不会延长中位生存期。但是，一种最新研制的血管内皮生长因子受体的单克隆抗体Ramucirumab有望获延长中位生存期。
在亚洲和欧洲进行的临床试验发现，辅助化疗或围手术期化疗可提高手术治愈率。在美国，尽管辅助放化疗中，与氟脲嘧啶加亚叶酸钙方案相比，强度更大的ECF方案的疗效并无优势，但可能因为相对非广泛性手术的使用，使术后放化疗取得最佳疗效。
在过去的30年中，美国胃腺癌患者5年生存率已经从15％增至29％。
新辅助化疗：提高R0切除率
奥沙利铂+氟脲嘧啶
一项关于局限性胃及胃食管结合部腺癌（LGCA）术前辅助放化疗的研究显示，LGCA患者接受术前辅助放化疗+手术，预后非常乐观（摘要号4053）。研究入组58例LGCA患者（T2~3、任何N、M0），先接受＜4疗程奥沙利铂+氟脲嘧啶治疗，每2周1次，继而行奥沙利铂+氟脲嘧啶联合45 Gy分割25次适形放疗，放化疗结束后5~6周行D2手术治疗。结果显示，中位生存期为39.4个月，5年总生存（OS）率为44%，5年无进展生存（PFS）率为42%。58例患者中，72%行手术治疗，其中86%获得R0切除，接受手术患者的5年生存率为56%。
FOLFOX方案
法国一项多中心Ⅱ期临床试验显示，可切除的胃食管结合部及胃腺癌围手术期以奥沙利铂为基础的化疗方案FOLFOX有效且耐受性较好，为以顺铂为基础的化疗方案的可替代方案（摘要号e15018）。该研究入组的106例患者中，98例达到R0切除，平均治疗周期为术前4周期、术后2.5周期，入组时KPS评分是能否完成预期8周期治疗的唯一相关因素，3~4级不良反应发生率为13.8%，中位OS为41个月，中位无病生存（DFS）为28个月。
mDCS方案
一项针对多西他赛、顺铂联合S-1（mDCS）方案的研究显示，mDCS方案用于新辅助化疗耐受性较好并可提高R0切除率（摘要号e15044）。具体方案为：多西他赛及顺铂均为35 mg/m2 d1、15，S-1 80 mg/m2 d1~14，每4周1次。化疗结束后3~4周行手术治疗。结果显示，平均化疗周期为2周期，总有效率为74.8%。接受化疗及手术的患者5年生存率为36.4%，其中R0切除率为52.5%。仅行化疗患者的5年生存率为0，平均生存时间为14.5个月。
S-1联合顺铂
一项关于S-1联合顺铂用于Ⅲ期胃癌新辅助化疗的研究显示，S-1联合顺铂治疗安全、有效（摘要号e15058）。具体方案为：S-1 80 mg/m2 d1~21，顺铂60 mg/m2 d8，35 d为一周期，2周期后行D2手术治疗。结果提示，S-1联合顺铂新辅助化疗安全、有效且显著提高R0切除率（53例患者中48例获得R0切除）。
辅助化疗：改善患者生存
XP方案与XP/XRT/XP方案
对比术后辅助XP方案化疗与术后辅助XP联合放疗的Ⅲ期临床试验ARTIST的最终结果公布（摘要号4008）。XP组接受6周期卡培他滨2000 mg·m-2·d-1 d1~14，联合顺铂60 mg/m2 d1，3周1次。XP联合放疗（XP/XRT/XP ）组为行XP方案化疗2周期后联合放疗45 Gy（同步卡培他滨1650 mg·m-2·d-1，连续5周），放疗结束后再行2周期XP方案化疗。
最终结果显示，与单纯化疗组相比，联合放疗组并未获得DFS的延长。进一步亚组分析显示，肠型胃癌患者中联合放疗组较单纯化疗组DFS获得显著延长（HR=2.883），而弥漫型胃癌患者中两组DFS无明显差异（HR=1.161）。在之后的随访过程中发现，淋巴结阳性的患者可能从放疗获益，正在进行的ARTIST-Ⅱ试验将对这一发现进一步证实。
S-1 6周方案与3周方案
一项对比S-1 6周方案与3周方案用于淋巴结D2清扫术后晚期胃癌患者辅助治疗的有效性及可行性的试验显示，3周方案具有更高的可行性（摘要号e15080）。
既往研究已证实S-1 6周方案用于淋巴结D2清扫术后晚期胃癌患者的辅助治疗可改善总生存期及无复发生存期。
该项研究通过回顾性分析发现，S-1 6周方案（40 mg/m2，2次/d，用药4周，间隔2周）较3周方案（用药2周，间隔1周）胃肠炎、腹泻及转氨酶升高的发生率均增加（P<0.05），S-1 3周方案具有更高的可行性。
S-1联合多西他赛
一项评估S-1联合多西他赛用于接受淋巴结D2清扫术Ⅲ期胃癌患者术后辅助化疗的可行性的试验显示，S-1联合多西他赛辅助化疗可行且不良反应可耐受（摘要号e15032）。该研究共入组62例患者，接受S-1 80 mg·m-2·d-1 d1~14联合多西他赛40 mg/m2 d1方案化疗，3周1次，其中77.4%的患者按计划完成了6个月的治疗，4级中性粒细胞减少的发生率为19%，未发生治疗相关的死亡。
（下转第23版）
