随机对照试验（RCT）是证据水平最高的制定临床实践指南的依据。RCT一般有严格的患者入选标准。研究结果可推广到符合入选标准的同类人群。但是，到目前为止，没有专门针对合并CKD的ACS患者的RCT。既往发布的针对ACS的KDOQI临床实践指南所依据的证据水平较低。AHA发表的这份科学声明对合并CKD的ACS患者的药物治疗研究进行了全面汇总，并提出指导性意见。

首先，这份报告的证据水平仍然较低，数据来源为RCT的亚组分析、登记性数据、回顾性数据分析等，其中针对CKD，尤其是CKD 4~5期的数据少之又少。在这个循证医学的年代，临床医师在处理合并CKD的ACS时便缺乏了依据。需要设计实施专门针对不同分期的CKD患者的一系列RCT，来验证用于非CKD的ACS措施在CKD患者的有效性和安全性。

其次，与不合并CKD的ACS患者相比，合并CKD者急性期死亡率高。推测这可能由四方面因素导致。

第一，CKD时患者肾功能下降，排泄或代谢活性药物的能力下降，导致经肾脏排泄或代谢的药物在体内蓄积，例如血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班，在肾功能减退时需要减量使用，否则导致脑出血、消化道出血等并发症。

第二，ACS的治疗措施可能引起对比剂肾病、肾脏胆固醇栓塞等，从而导致急性肾衰竭，出现包括严重的高血钾和代谢性酸中毒在内的致命并发症。

第三，CKD患者发生的ACS，在病生理上可能与非CKD发生的ACS者不完全相同：CKD患者除可以有动脉内膜增厚和斑块形成，其平滑肌层也可能存在钙化，钙化突破和损伤血管内膜，可在局部形成血栓，临床出现ACS。CKD患者的这种血管病变特征，使得患者对溶栓治疗或经皮冠状动脉介入治疗的反应可能不同于非CKD患者；此外，由于脑部和胃肠道存在同样的血管病变，溶栓治疗时更易发生脑出血和消化道出血等并发症。

第四，有些针对非CKD的ACS措施已被作为Ⅰ类证据，指导临床医师工作。但由于畏惧出现医源性损伤，医师未能将这些措施用于合并CKD的ACS患者，只给予一些保守处理措施，使这些患者没有得到充分的积极的治疗。

最后，应将在非CKD的ACS中证明了的治疗措施应用于CKD患者，这也是KDOQI指南的建议。由于这些措施只在非CKD中得到的验证，将这些措施用于CKD时应个体化，避免医源性损伤的发生。但也不应畏惧可能出现的医源性损伤而耽误治疗时机，这不但增加急性期死亡率，而且可能损伤CKD患者的长期预后。