2014年，WHO发布新版《耐药结核病管理指南》，与2011年版指南相比，新指南的耐多药结核病（MDR-TB）治疗等章节在抗TB药分组上做了个别微调，最引人注目的是第5组抗TB药，新增3种新药，分别为贝达喹啉、OPC-67683、美罗培南。

分层考虑标化方案 

“老药一套”方可显效

新指南虽增加了3种新抗TB药，均在第5组，但在我国大陆，前两种（贝达喹啉和OPC-67683）尚没有进口，仅进入临床试验Ⅱ期，即使进口也不可在临床广泛应用。另一种美罗培南，为较强广谱抗生素，价格昂贵，尚无口服制剂，也无长期应用的经验和大样本的数据评价。目前，抗TB药仍属“老药一套”。

但是，虽为“老药一套”，其中也大有讲究。如何在“老药一套”中挖掘出适合我国的治疗细则，提高治愈率，而非盲目地照搬硬套下去，才是我国临床医生需要认真琢磨的问题。否则，约40%的脱落率和失败率会使我国MDR-TB进一步发展，增加耐药控制的难度。

MDR-TB的治疗方案，是新指南的核心部分之一。其标准化疗方案为：8卡那霉素-左氧氟沙星-乙硫异烟胺-环丝氨酸-吡嗪酰胺/12左氧氟沙星-乙硫异烟胺-环丝氨酸-吡嗪酰胺。指南强调，不同国家需根据其实际情况酌情应用。而在我国，如果按照新指南标化去实施，治愈率则难以显著提高。

首先，国内已有多篇文献报道喹诺酮耐药。若选喹诺酮，该患者最好无该药的既往长期或反复使用史。其次，若吡嗪酰胺初治标化失败，其还可能敏感，若复治第二次使用，又治疗失败，那此药是否还敏感则有待商榷。

至少有两种药为不确定因素，谈何治愈率理想化？

因此，使用此方案有4个前提：左氧氟沙星不耐药，无既往反复使用史；初治标化失败，吡嗪酰胺仅用过2个月；没有用过二线口服药；不是原发感染广泛耐药（XDR）或pre-XDR者。

合理使用和妥善管理

造就一击即中的“拳头”力量

新药管理不善或任意开放使用，一段时间后，就会人为地造成耐药，甚至被毁掉,如我国的喹诺酮。

需要注意的是，每使用一种新抗TB药，即需和具有同类作用的敏感药组合成一个“拳头”，像20世纪50、60年代的“老三化”（链霉素-异烟肼-对氨基水杨酸）联合用药，改变了我国“十痨九死”的局面；又如一线抗TB药的4种药组合，使初治治愈率达90%以上，进而使各国曾一度不再重视TB。

如果每种新药只在原基础上单加药或双加药，并不能达到“拳头”的力量。对TB治疗而言，每种新药充其量只相当一根指头的力量，两种新药相当于两根指头，而成不了“拳头”。对MDR或XDR，我们需要的是“拳头”的力量。所以，管理好新药的使用问题，至关重要。

“一切”了之？ 手术问题有待商榷

有关MDR或XDR的手术问题，新旧指南态度一直不明确。

截至目前，临床所能见到的是：耐药时代没有到来时（20世纪80年代~90年代初期），大部分手术成功。耐药时代到来后，手术不断出现残端瘘和术后复发。

有相当一部分界内同行认为，没有办法了就去找外科，“一切”了之。这种观点有问题。实际上，XDR的耐药手术问题是没有足够的敏感药，没有“拳头”一样的力量，这个手术是有风险的。

有人会说，有了“拳头”，还需选择手术吗？的确，这正是需要我们考虑的问题，手术自然是要解决药物解决不了的“局限”问题，而不是肉眼看不见的“潜伏”问题。对“局限”病灶，手术治疗可起到锦上添花的作用。

对肉眼看不见的“潜伏”在其他肺叶的子灶，术后必须要有有效合理的化疗方案（至少4种敏感药），疗程至少12个月，方能保证术后不复发手术治疗的成功。