国际卒中大会（ISC）开幕式上，美国心脏学会（AHA）主席Elliott Antman教授指出，2012、2013年，美国前十位的死因中，心脏病居首，卒中位居第五。全国健康和营养检查调查发现，2009~2012年，60~79岁男性和女性的卒中发生率分别为6.1%和5.2%，而80岁以上显著增加，男性和女性分别为15.8%和14.0%。Antman教授强调，AHA和美国卒中学会（ASA）已设立积极的健康目标，即在2020年前使心脏病和卒中所致死亡和残疾减少20%。

如何提高卒中综合防治，特别是我国缺血性卒中现状如何，究竟探索何种防治模式方能有效应对卒中？如何立足中国临床实践优化降脂治疗？

小改变  大效果

电子病历改变可增加卒中他汀使用

近年ISC年会上，他汀用于卒中的研究备受关注。2014年ISC上，韩国一项对8340例急性缺血性卒中的分析表明，卒中前使用他汀较未使用者显著减少美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分（4.6与5.4，P＜0.0001）。因此，卒中前使用他汀与卒中严重度更轻和更好的早期功能性转归独立相关，显示他汀对卒中的神经保护和神经恢复双重益处。

而本次ISC会上亦有多篇研究亮相，如美国凯撒医疗机构Alexander C. Flint等进行的S3研究。结果发现，通过电子病历的简单改变，即可增加缺血性卒中患者住院期间的他汀使用率（研究推荐药物为阿托伐他汀）。特别是在严重卒中患者中还发现，他汀使用率的增加与卒中预后改善相关。

早在2012年5月，Flint研究显示，缺血性卒中患者住院期间和之前服用他汀类药物可提高38%出院回家。然而，诊断后停止他汀的缺血性卒中患者，则出院回家减少23%。研究发现，他汀类药物可降低患者院内死亡率（图1）。对此研究者指出，缺血性卒中患者应在入院时及时给予他汀类药物治疗（Neurology. 2012,78:1678）。

研究发表后，随之而来的问题是“如何增加缺血性卒中患者院他汀的使用”。然而在此次ISC会上所展示的S3研究无疑给出了最佳答案。

S3研究纳入20家医院8993例缺血性卒中患者，通过对电子病历进行简单改变，即他汀处方由“选择性加入”改为“选择性退出”。结果显示，他汀使用率显著提高，高强度他汀使用提高2.5倍，8 h内他汀使用增加1.8倍。在严重卒中患者中，他汀处方的增加（改变前57.6% 与 改变后62.8%）与90 d死亡风险下降相关，还与2周内回家相关。

Flint表示，通过电子病历简单改变，可显著增加缺血性卒中患者他汀使用，意义非凡。

证据积累充分   指南推动模式变革

在卒中二级预防中，他汀类药物降脂治疗的益处不断被证实，其在指南和共识中也被推荐用于动脉粥样硬化性缺血性卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）的防治，使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低≥50%或LDL-C水平＜1.8 mmol/L是达到最佳治疗目标的关键。动脉粥样硬化是缺血性卒中重要的致病因素，与干预危险因素达标的治疗目标相比，靶向治疗动脉粥样硬化斑块可显著提高患者的无事件生存率，日益增多的证据证实，他汀可以延缓甚至逆转动脉粥硬化斑块。

2013年AHA/ASA急性缺血性卒中患者早期管理指南首次全面涵盖了他汀在缺血性卒中患者中的一级预防、二级预防和急性期治疗应用，实现了从预防到治疗的飞跃。

2013年11月，美国成人降低胆固醇降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险指南公布，其重新定义了血脂异常人群，取消LDL-C目标值，把缺血性卒中定位动脉粥样硬化性事件，不推荐非他汀类药物治疗，并提出新的ASCVD风险评估方法。新指南首次将缺血性卒中/ TIA人群纳入可从强化他汀治疗中获益的4类ASCVD人群，并依据降脂强度对他汀种类和剂量进行了推荐。由此，该指南引发热议，但肯定是的，指南推荐治疗目的更加明确，治疗理念更加积极。新指南推荐，中高强度他汀，如阿托伐他汀40~80 mg和瑞舒伐他汀20~40 mg能降低LDL-C≥50%（瑞舒伐他汀40 mg未获国家食品药品监督管理总局批准，且禁用于亚裔人群），并在随机对照试验中显示减少ASCVD事件。该指南是他汀强化降脂策略的进一步延续，也为缺血性卒中的他汀策略指明了方向。

2014年5月1日，美国缺血性卒中／TIA二级预防指南对血脂异常部分也作出相应修订（图2），其推荐与2013年美国成人降低胆固醇降低ASCVD指南保持一致：只要考虑其病因是动脉粥样硬化，或ASCO中有A1证据，无论其LDL-C水平，均推荐强化他汀，降低卒中及心血管事件风险。不考虑动脉粥样硬化病因，合并其他ASCVD的患者，参考2013 年美成人降低胆固醇降低ASCVD指南管理血脂异常，包括生活方式、饮食及药物治疗（Ⅰ，A）。

立足国情   探求他汀治疗的优化模式

目前，脑血管病已成为我国城市和农村人口的第一位致残和死亡原因，其中，约70%为缺血性卒中。我国卒中患病人群特点为男性高于女性、农村高于城市。且需要强调，与欧美国家相比，我国卒中发病年龄提前了10岁。2014年我国的一项流行病学研究也显示，农村是我国心血管病死亡“重灾区”，其中脑血管病死亡是最大原因，占51.1%。

面对如此严峻的现状，如何依据我国特点，把指南推荐落实到临床实践？ 

对于缺血性卒中患者，相关指南推荐选择高强度他汀使LDL-C降幅≥50%。而在中高强度他汀中，阿托伐他汀是目前唯一被专门在缺血性卒中患者中进行的他汀二级预防终点研究证实减少卒中复发的他汀。SPARCL研究显示，在既往卒中或TIA患者中，阿托伐他汀强化治疗可使致死性或非致死性卒中主要终点发生危险显著降低16%（P=0.03），卒中或TIA事件发生风险显著降低23%（P＜0.001），主要冠脉事件风险显著降低35%（P=0.003）。多项大型临床研究也证实，阿托伐他汀可降低卒中高危患者的卒中事件风险，其在亚裔人群的良好安全性证据也进一步支持其成为缺血性卒中/TIA患者他汀类药物治疗的选择。

对于在亚裔人群中的安全性，阿托伐他汀拥有明确的大型循证研究证据。2012年一项纳入63项研究的阿托伐他汀回顾性分析证实，阿托伐他汀治疗相关的不良事件在亚裔人群中非常罕见，其总体安全性与总人群相似；全因和治疗相关不良事件与剂量无相关性；肝脏和肌肉安全性与全体研究人群相似；该研究使阿托伐他汀10~80 mg的安全性在亚裔人群中得到证实。

因此，追求患者获益最大化，优选被大型循证证实安全性良好的他汀方案，是我国临床迫切需要转化的方向。