在近一年的时间里，国际上共发布了6部高血压管理指南。包括2014年美国成人高血压管理指南（JNC 8）、2014年美国高血压学会（ASH）/国际高血压学会（ISH）社区高血压管理指南、2014年加拿大高血压教育计划（CHEP）、2014年日本高血压学会（JSH）高血压管理指南、2015年台湾高血压管理指南、2015年中国高血压基层管理指南。这些指南随循证学证据进行了更新，针对老年高血压的治疗，既有共识又有争议。7月19日，在2015年心脏影像及心脏干预大会上，解放军总医院范利教授进行了详细总结了各指南共同及争议之处。
面对这些指南？我们能借鉴些什么？是否应该改变高血压的目标值？范教授指出，与美国减少冠心病不同，预防卒中是中国防治高血压的关键。为此，针对我国国情，中国高血压指南推荐：≥65岁患者血压目标为＜150/90 mmHg，若能耐受可降至＜140/90 mmHg，其他年龄目标值为＜140/90 mmHg。
六大指南共同点
☆ 定义均为收缩压≥140 mmHg，舒张压≥90 mmHg；
☆ 诊断方法上均重视家庭血压及24 h动态血压；
☆ 风险评估及辅助检查相同；
☆ 药物治疗种类相同。
六大指南争议点
各指南争议集中在两方面：降压目标值（表1）和药物推荐（表2）。其中，降压目标值争议在收缩压是140或150 mmHg，药物推荐争议在于各药物推荐顺序。
血压管理热点
24 h动态血压监测的应用价值
范教授指出，要全面评估患者血压，采用多种评估手段。英国2011国家卫生与临床优化研究所指南首次正式推荐24 h动态血压监测，指南建议，若诊室测得血压值≥140/90 mmHg，应行ABPM以确定高血压诊断。
2012年ASH专家推荐增加使用动态血压监测频率以提高血压的准确评估。
更需关注老年降压目标值的循证研究证据
范教授强调，随机对照试验支持大多数老年高血压患者的血压目标值＜150/90 mmHg；合并糖尿病的高血压患者血压目标为140~150/80~85 mmHg；此外，还有一些正在进行的研究，如SHOT研究，观察卒中降压治疗的理想血压水平。还应密切关注SPRINT研究进展。
范教授指出，这些循证医学证据，为临床血压治疗和指南制定提供证据支持。
血压达标内涵更加丰富
（1）要求血压平缓达标：持续数周至数月；（2）晨起达标：应用长效制剂，来控制夜间与晨峰血压；（3）长期达标：长期保持每24 h血压达标，才能真正有效降低心脑血管事件。
注意血压目标值过低的潜在危害
范教授指出，为了达到较低的靶目标血压值，常常需要使用更多药物。要耐心等待药物发挥作用，不要频繁换药。降压合理为好，并非越低越好，因为过低的血压存在“J型”曲线风险，应避免血压＜110/70 mmHg。此时，降压未带来更多益处或风险，却会导致医药资源浪费，对其他药物（他汀类，抗血小板药物）依从性下降。
范教授介绍，对于一些病情严重的患者，如严重冠心病、严重双下肢动脉硬化（间歇性跛行）、双侧颈动脉椎基底动脉严重狭窄≥70%，收缩压不应＜150 mmHg。若过度降压，可能造成心、脑、肾、双下肢动脉等靶器官灌注量不足，从而降低药物对靶器官的保护益处，发生严重靶器官事件。
发病机制热点
在高血压发病机制上，范教授指出，肥胖、炎症、免疫等方面引发越来越多的关注。胃绕道手术能降低肥胖患者血压，同时降低糖尿病发生风险。
近年，大量研究表明，在高血压病程中伴随有血管局部和系统性的炎症反应，免疫炎症机制参与高血压的发生、发展，寻找与高血压发生发展相关的炎症标记已成为当前研究热点，如高敏C反应蛋白等。
治疗策略热点
更关注早期评估、治疗对预后的获益
范教授强调，高血压治疗评估非常重要，越早评估，早期干预、患者获益越大。
更加关注多危险因素及靶器官的评估
血压、血管功能、血脂、血糖多因素评估预测心血管事件风险。
更加关注健康生活方式和限盐的重要性
范教授强调，健康生活方式研究已获得证实，健康生活方式数量越多，心血管病死亡越低，卒中风险显著下降。此外，还应采取监管措施来减少盐的摄入量，以降低心血管病负担。
去肾交感神经术治疗顽固性高血压初见成效
2012年美国心脏病学学院年会上一项研究显示，去肾交感神经术临床反应可靠，降压疗效可持续3年，对于高龄、合并糖尿病和基础肾功能差者仍有较好疗效。在我国，有专家认为该方法可作为顽固性高血压的治疗选择，但需要根据动态血压排除假性高血压和白大衣高血压，远期结果有待于进一步观察。
药物治疗上更强调联合用药和复方制剂
以二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）为基础的降压治疗方案，更可显著降低中国老年高血压患者卒中风险；应优先选择CCB和RASS系统阻滞剂。此外，利尿剂更符合老年高血压生理特点。应注意的是，要优化联合治疗基本元素：CCB+ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂。
范教授认为，虽然β受体阻滞剂在老年高血压治疗的总体地位下降，却是不可或缺、不可替代的。
