近年来，肺部磨玻璃密度影（GGO）检出率明显提高，且部分GGO与早期肺癌，特别是支气管肺泡细胞癌相关。据统计，早期发现并手术切除的Ⅰ期肺癌5年生存率为54%~73%，而以GGO为表现的早期肺癌患者术后5年生存率可达100%。因此正确认识及处理GGO至关重要。

属特殊类型肺部孤立性结节

GGO病灶为1.0~3.0 mm薄层CT扫描到的肺部薄雾状阴影导致透亮度减弱，伴有完整的血管和支气管边界，是一种特殊类型肺部孤立性结节（SPN）。

GGO是一种非特异性的影像表现，常见于炎性病变、局限性纤维化、细支气管肺泡细胞癌（BAC）、非典型腺瘤样增生（AAH）及腺癌等。根据CT上GGO内有无实性组织成分可将其分成单纯型（pGGO）和混合型GGO（mGGO）。pGGO病灶完全呈磨玻璃样改变，在CT纵隔窗上不显示，病理性质大多为BAC或AAH，且大多数无外侵性增长；而mGGO病灶中央呈实质性，周围为磨玻璃样改变，病理性质则多为腺癌或BAC。BAC是一种原位癌，在国际肺癌研究协会、欧洲呼吸学会和美国胸科学会联合出版的肺腺癌新分类中，终止使用BAC这个术语，改称为原位腺癌（AIS）。

在很多国家，腺癌是肺癌最常见的组织学类型，而EGFR和K-RAS是肺腺癌中最常见的突变癌基因。EGFR在肺腺癌早期即可出现，以GGO为主的肺腺癌中，EGFR突变率高达40%。研究显示，p53应该是纯GGO随访策略中有用的生物学标志物。

良恶性高危因素需仔细甄别

GGO病灶大小：根据2014年美国国立综合癌症网络（NCCN）发布的肺癌筛查指南，>5 mm的mGGO及>10 mm的pGGO提示恶性。GGO体积越大，越有可能有侵袭性。

GGO成分在病灶中所占的比例：据报道，pGGO的恶性率为18%，而mGGO的恶性率为63%。相对于GGO病灶，无GGO成分的实性结节的恶性率相对较高。mGGO中实性成分占体积越小，病理组织成分中侵袭性也越低，并建议在肺癌的TMN分期中将T改为测量肿瘤实性部分的直径，即去除GGO成分后的直径。

GGO的形态特征：一般而言，圆形或类圆形且边界清楚的病灶常为肿瘤性的，或分叶、毛刺、支气管充气征、血管纠集征及胸膜凹陷征常提示恶性，而边界为多边形或不规则且边缘模糊者常为非肿瘤性的。

GGO的性质改变：随访过程中如病灶增大或GGO成分发生改变常提示恶性的可能。

肺癌既往史：肺癌既往史是影响GGO生长的独立因子，虽然机制不明，但通常认为这些新出现的GGO为肺内转移灶或者复发灶，当然也可能是不同时间的第二原发灶。

吸烟史：吸烟指数越大，恶性的可能性越大。多项研究认为吸烟史是GGO进展的独立危险因素。

三大诊断方式  各有优势

PET/CT检查

PET/CT对GGO的价值有限。这可能与微小病灶未能达到PET/CT的分辨率，或部分肿瘤如BAC的分化较好、代谢缓慢有关。研究显示，对于GGO，特别是小GGO，PET检查易忽略恶性GGO，而造成手术时机的延误。PET/CT作为一项辅助诊查手段，虽然其阳性率不高，存在假阴性及假阳性，但对高度怀疑为恶性的GGO病灶，临床也可应用。

CT引导下经皮肺活检术

CT引导下经皮肺活检在SPN的良恶性鉴别中广泛应用，阳性率>90%，而对于GGO病灶而言，其活检更易受到操作过程中出血等因素的影响，掩盖GGO，因此其准确度将比实性结节更低。Shimizu等对<2 cm的病灶进行经皮肺活检，结果显示实性结节的活检阳性率为75.6%，而GGO的活检阳性率只有51.2%。

在肺部实性结节的经皮肺活检中，结节的大小是影响活检阳性率的重要因素之一，结节越大，诊断的阳性率越高。而这一理论是否适用于GGO尚无定论。Hur等回顾性分析28例经CT引导下行经皮肺穿刺活检的GGO病例，有研究结果显示，不同大小GGO的敏感度、特异度和准确度无明显不同，而在准确度方面mGGO要优于pGGO，可能与pGGO病灶中细胞含量少有关。

虽然CT引导下经皮肺活检在GGO中的阳性率没有实性结节高，但对高度怀疑恶性的结节、具有手术风险或避免过度手术治疗前需行病理确诊的患者，仍是一项行之有效的方法。

经支气管镜肺活检

支气管镜检查是诊断SPN的常用方法，结节大小是影响活检阳性率的重要因素。2013年美国肺癌诊疗指南推荐，病灶直径<20 mm的阳性率为34%，>20 mm的阳性率为63%。但对于GGO而言，传统支气管镜检查的阳性率可能更低。

目前，国内外诊断肺部SPN的新方法包括在电磁导航支气管镜检查、CT仿真支气管镜导航图像、Lung point软件导航、放射状气道内超声及引导外鞘等。研究发现，超声支气管镜检查的阳性率为69%，电磁导航支气管镜检查的阳性率为59%，两者联合的阳性率为88%。支气管镜下活检，特别是多种新技术联合的支气管镜下活检也是一项值得推荐的手段。

临床管理策略应遵循个体化

连续的低剂量CT随访观察

由于大多数的恶性病灶都有一个倍增时间，一般而言，容积倍增时间（VDT）在30~400 d时应怀疑恶性的可能。感染性病变的VDT<1个月，肉芽肿性病变和错构瘤的VDT>18个月。因此，如肺部结节保持2年不变，则常提示良性病变。但Hasegawa等发现，pGGO、mGGO及实性结节的平均容积倍增时间分别为813、457和149 d，因此认为上述结论并不适用于GGO。根据ACCP指南，pGGO直径<5 mm者可不做任何特殊处理；直径≥5 mm者建议至少随访3年；mGGO直径≤8 mm者应在第3、12、24和36个月时进行随访，直径>8 mm者，建议每3个月随访1次，或行进一步检查及手术治疗。GGO经过综合评估后考虑恶性可能性低且愿意配合随访的患者应随访观察。

确诊方式

GGO经综合评估后考虑恶性度居中者，需进行PET检查、CT引导下经皮肺穿刺术及经支气管镜活检，明确GGO的性质。

另外，对于GGO病灶恶性程度高但手术风险大的患者，在患者同意的情况下，可先明确GGO的性质再决定后续治疗。

外科手术

对于GGO而言，目前尚无明确的外科手术指征，较认可的GGO手术指征为GGO的性质发生改变，如病灶增大、出现胸膜凹陷或GGO成分发生改变（pGGO变为mGGO或mGGO变为实性结节）。

关于手术切除范围及是否行淋巴结清扫存在争议，小病灶时减少切除范围是否更好尚无定论。早期肺癌目前多选择肺叶切除加根治性淋巴结清扫。而GGO作为特殊类型的SPN，是否具有其特殊性尚不清。一项回顾性研究对已确定为ⅠA期肺腺癌中影像表现为pGGO或只有极少实变的GGO（实变部分<5 mm）且无淋巴结转移者，可不行系统淋巴结清扫，对纯结节或部分实变的GGO（实变部分>5 mm）则建议行淋巴结清扫。对于pGGO行亚肺叶切除已足够，不必一定行淋巴结清扫。mGGO淋巴结转移率明显高于pGGO，<3 cm的mGGO（GGO成分<50%）的淋巴结转移率为21%~26%。肿瘤直径>1 cm、癌胚抗原（CEA）>5 µg/L是淋巴结转移的重要相关因素，对于此类患者，临床建议需要进行淋巴结清扫处理。