近日， 美国心血管造影和介入学会（SCAI）公布了心血管病患者应避免的五种检查和治疗清单。该清单是美国内科医学基金会董事会“明智选择（Choosing Wisely）”倡议的一部分。

☆ 经皮冠脉介入治疗（PCI）术后患者，若无明确临床指征，避免行常规负荷试验；

对于成功行PCI的患者，若目前无症状，常规负荷试验将导致几乎无临床获益的额外手术。因此，负荷试验应限于临床状态改变的患者，如出现新症状或运动耐量下降。

☆ 冠脉旁路移植术（CABG）和PCI术后患者，若无症状，或负荷试验结果显示正常或轻微异常，且症状稳定、不影响生活质量，避免行冠脉造影；

对于大部分完全血运重建（PCI或CABG）且目前无症状的患者，常规冠脉造影很难再发现经治疗后可能提高生活质量的狭窄。因此，血管造影应限于临床状态改变的患者，如出现新症状、运动耐量下降，或根据临床指征进行的负荷试验显示明显异常。

☆ 稳定型缺血性心脏病患者，若由于合并症或个人偏好，不愿或不适合行血运重建，避免为评估风险行冠脉造影；

 医生在行造影前应讨论造影的目的，包括CABG和PCI的可能作用。对于不愿或不适合行血运重建的患者，冠脉造影的必要性不大。

☆ 对于无症状患者，若经充分非侵入性检查证实无缺血及其他异常证据，避免为评估风险行冠脉造影；

 经充分非侵入试验证实无缺血或其他异常（如心律失常）证据的无症状患者，心脏事件风险很低。对于此类患者，冠脉造影对改善预后的价值不大。

☆ 对于无症状的稳定型缺血性心脏病患者，若未经充分负荷试验证实有缺血证据或冠脉血流储备分数（FFR）检查正常，避免行PCI。

对于稳定型缺血性心脏病患者，若无症状，则PCI临床获益有限，除非病变有明确的血液动力学意义（FFR<0.8）或非侵入性负荷试验发现病变可引起严重缺血。罕见例外情况包括明确的冠脉左主干病变或大冠脉近端狭窄>90%。

专家观点

警醒介入医生  应避免过度检查或干预

▲南昌大学第二附属医院心内科  程晓曙 杨人强

该清单无论对患者，还是对心血管病专科医生来说，都具有非常积极的意义。在这个心脏疾病介入治疗年代，该清单具有警醒作用，使大家保持头脑清醒，提醒大家什么做得太多，哪些还可以做得更好。

对于已经成功行PCI或CABG的患者，该清单明确了无症状或症状稳定的患者，若无临床指征，无需进行常规负荷试验和冠脉造影复查，从而避免对这一大类人群的过度检查。清单指出，对于无症状的稳定型冠心病患者，无缺血证据时应避免行PCI治疗。但统计资料显示，在美国，行PCI的稳定型冠心病患者中至少有30%无临床症状。

该清单也存在一定争议，或者说不是绝对的。实际上，清单中也说明了对于明确的左主干病变或大冠脉近端90%以上狭窄的患者，即使无症状也应考虑进行干预治疗。特别是我国与美国医疗保险公司付费的医疗体系不同，患者付费看病，多数是症状驱使性就诊，往往有不同程度的症状，因此在我国，稳定型冠心病患者具有一定的冠脉造影检查适应证。鉴于药物治疗也可能明显改善这类患者的症状，所以患者是否真正需要冠脉造影检查，需要在临床过程中医生与患者共同商定诊治方案。对于不愿接受PCI的稳定型冠心病患者，清单指出应避免冠脉造影检查，但这些患者也可能在看到冠脉造影显示严重病变后改变主意，要求行PCI。

因此任何指南或标准都不应该是僵化的教条，需要结合临床具体情况进行综合判断。