张克让：诊治精神疾病怎能忘躯体疾病
精神疾病有其生物学基础，常伴有生物学改变；躯体疾病常伴有精神症状，甚至以精神症状为首发症状表现。如何减少精神科医生对躯体疾病以精神症状为首发表现时出现的误诊？山西医科大学第一医院精神卫生科张克让教授表示，首先要有“人是身与心统一体”的意识，无论从健康角度还是从疾病角度都应考虑身和心两个方面；其次，精神科医生应熟识常见的伴有精神症状的躯体疾病；最后，在临床诊治过程中应用规范化流程与临床路径，减少误诊、漏诊现象。
常见的伴有精神症状的躯体疾病包括脑器质性疾病、内分泌和代谢疾病、风湿性疾病、内脏器官疾病、感染性疾病（图1）。
躯体症状对于鉴别诊断非常重要。诊断过程中应注重躯体症状询问，再根据症状进行相应体格、神经系统检查，及规范化的生物学指标评估，包括脑影像学指标、神经电生理学指标、胸部X线、腹部超声、心电图、血常规及血生化、内分泌改变指标、感染性疾病指标等。张教授认为，精神科医生在诊疗过程中应遵从一定的临床路径，减少不必要的误/漏诊，并呼吁医保政策相应的支持和跟进，如实施按临床路径付费等。
张捷：综合医院医生要具备精神心理疾病的诊治技巧
首都医科大学附属北京中医医院心身医学科张捷教授介绍，综合医院就诊患者有相当高比例存在心理问题，其中焦虑抑郁最为常见，常表现为一些躯体症状：睡眠障碍、疲乏、喉头及胸部缩窄感、胃纳失常、便秘、体重减轻、头痛、颈背疼痛、胃肠症状、心血管症状。
综合医院抑郁障碍患者以多种躯体不适为主要表现，客观检查无相应对称的异常发现，焦虑抑郁情绪被躯体症状掩盖。患者只关注躯体症状，从未意识和察觉自己的情绪变化；而医生未能及时发现躯体症状背后的情绪问题。因此，焦虑抑郁易被漏诊。
在一般综合性医院就诊患者中抑郁症患病率为5%~20%，在住院患者中更有25%~35%可出现不同程度抑郁症状。抑郁症患者到综合医院就诊比到精神专科医院更为普遍。焦虑/抑郁障碍患者常因各种情绪相关性躯体症状，反复求诊于临床各科室。而焦虑/抑郁状态的持续存在将影响患者躯体疾病治疗效果，损害其生活质量。
简易诊治技巧
综合医院患者抑郁发病率高、识别率低，抑郁严重影响躯体疾病的预后，掌握简单、快速识别和治疗抑郁患者的方法，对非精神科医生防抑郁漏/误诊有重要意义。综合医院医生诊治抑郁的简易技巧包括：（1）注意躯体主诉多而器质性病因不明显的患者；（2）掌握问诊和抑郁的几个主要症状，认识情绪和躯体症状特点；（3）意识到躯体症状可作为抑郁患者的主诉；（4）严重“自杀”倾向患者转诊精神科。
基于评估的治疗
美国《精神障碍诊断统计手册第五版》指出，非精神科医生需要量化评估工具处理精神障碍，并提供了相应的模式。“基于评估的治疗”是指运用恰当的评估工具、在恰当的时间做量化评估，从而协助临床治疗和管理，建立最优化的患者管理模式，改善治疗结局。基于评估的治疗理念下的抑郁症治疗包括：筛查；选择治疗药物；监测治疗进展，调整治疗方案；长期监测、维持治疗4个部分。
PHQ-9量表内容简单、可操作性强。国内外研究均显示其识别抑郁时具有良好的信效度。PHQ-9作为简单、实用、信效度高的量化评估工具，可帮助非精神科医生快速识别抑郁患者。
厘清老年抑郁与痴呆的那些事
抑郁与认知损害常常共存，在70岁以后，每五年两者共存的发生频率就翻倍；85岁老年人，1/4同时并存抑郁症状和认知功能减退。在门诊及住院老年患者中，抑郁与认知损害都十分常见，对于收治患者是抑郁症还是痴呆常较难判别。北京大学精神卫生研究所、第六医院王华丽教授和四川大学华西医院心理卫生中心况伟宏教授，通过邀请患者及家属进行现场问诊，让与会的精神科医生全面、直观的学习了问诊要点。
两位教授均表示，老年抑郁和痴呆虽常共存，临床判别何为因何为果有一定的困难，但熟悉一些主要区别点（表1）可帮助医生鉴别诊断，以更好的对症治疗。
北京大学精神卫生研究所 王华丽
王教授介绍了痴呆的诊断规程，即针对患者认知功能下降的主诉进行病史采集，全面躯体、神经系统检查及恰当的认知测查；ICD-10诊断标准确认痴呆诊断；恰当的辅助检查；痴呆亚型诊断。她表示，在病史采集过程中，认知与行为史的采集尤为重要。包括与知情人进行访谈、获得有关记忆力、时间和地点定向力、语言障碍、执行功能障碍的信息，以及处理日常事物能力，人格与行为异常，社会及生活能力变化，兴趣、爱好、社会活动和职业能力变化等。从而确定发病形式、损伤程度、进展方式。痴呆的不同亚型可从影像解剖学、首发症状、保存功能情况进行判断。
四川大学华西医院心理卫生中心 况伟宏
况教授介绍了抑郁症的症状学基础及抑郁症的认知障碍分型。抑郁症是一种常见、严重的心境障碍，主要表现为持续的情绪低落、兴趣减退、乏力，认知功能障碍，自杀观念或行为，生物学（性、食、睡）和躯体症状（乏力和慢性痛感性不适）等。抑郁症三种认知障碍分别为认知过程障碍、认知图式障碍、认知内容障碍，体现了抑郁症不同亚型，即重型抑郁、心境恶劣、抑郁人格。抑郁发作急性期以认知过程障碍为主；持久的抑郁情绪、歪曲和僵化的认知图式，单纯药物治疗常缓解不全；人格核心价值观的内容障碍，单纯抗抑郁治疗基本无效。
