5月13~18日，2016年美国胸科学会（ATS）年会在美国旧金山举行。
慢阻肺仍是备受关注的热点话题。在本次ATS慢性阻塞性肺疾病（简称“慢阻肺”）年度回顾专场上，4大话题引发与会者的热烈讨论：慢阻肺是否应该包括慢阻肺患者的慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD ）0期； GOLD策略是否能够改善患者预后；CT是否应该作为慢阻肺常规检查；长效β2受体激动剂/长效抗胆碱能药物（LAMA/LABA）联合治疗是否应该作为慢阻肺初始维持治疗。
那么，国内学者的观点如何？本期邀请国内多位呼吸学者针对这4个话题加以辩论，以飨读者。
焦点1CT是否应该作为慢阻肺常规检查
正方中南大学附属湘雅二医院 陈燕
慢阻肺是一种以不完全可逆、进行性发展的气流受限为特征的慢性炎症性疾病，其气流受限的病理机制包括肺实质肺气肿破坏引起的弹性回缩力降低、小气道破坏或二者共同的作用。由于不同的发病机制，慢阻肺患者肺部气道病变、肺实质破坏存在构成组分的差异，不同患者的临床症状、疾病严重程度和进展速度也存在较大差异。
肺部CT检查能提供详细的解剖结构信息，定量评估肺气肿和小气道壁增厚，早期发现慢阻肺相关并发症，在一定程度上能为慢阻肺患者的个体化诊断、治疗和随访提供参考。
肺部CT能直观显示慢阻肺患者的肺气肿和气道病变的分布及其严重程度 功能性小气道病变和肺气肿是慢阻肺病理的两个重要元素，鉴别和诊断每个个体的慢阻肺表型有助于患者的管理和治疗。
一项国际多中心研究显示，尽管 GOLD分级处于同一级别，其肺部影像学表现却有很大的差异，CT上可表现为肺气肿主导型、气道壁增厚主导型、气体滞留主导型及混合型（Respir Med.2014,108:136）。
而根据CT上肺气肿类型，可将慢阻肺分为小叶中心型肺气肿，全小叶型肺气肿以及隔旁肺气肿，与后者相比，前面两型患者活动耐力，气促症状，气肿指数以及弥散功能受损均较严重。
对于较严重的慢阻肺患者，肺部CT检查能有效评价患者是否适合支气管肺减容手术治疗，术前鉴定进行肺减容术的肺段/肺叶 发表在《新英格兰医学杂志》上的一项随机研究指出，支气管内活瓣肺减容术前CT评估肺气肿的异质性能预测患者的手术获益情况（N Engl J Med.2010,363:1233）。
研究者以CT上肺气肿异质性为分组标准，将意愿行支气管内活瓣肺减容术的慢阻肺患者分为四组，包括肺气肿异质性≥25%、15%≤肺气肿异质性＜25%、6≤肺气肿异质性＜15%、肺气肿异质性＜6%，其中肺气肿异质性≥25%的慢阻肺患者与对照组相比，第一秒用力呼气容积（FEV1）的及6 min步行距离改善更为显著，而肺气肿低异质性的患者与对照组相比改善不明显。
肺部CT筛查能早期发现肺癌 2014年，美国预防服务工作组在进行大规模循证学调查后指出，55~80岁具有20包年吸烟史、目前吸烟者和过去15年内有戒烟史的人群应接受每年常规低剂量肺部CT扫描以筛查肺癌发生（Ann Intern Med.2014,160:330）。
而慢阻肺疾病本身就使罹患肺癌的风险增加4~6倍，这种风险独立于吸烟史。对于此类肺癌发生的高危人群，无论患者是否出现肺癌典型症状，肺部CT监测在早期诊断的敏感性和特异性方面均明显优于胸片和痰液细胞学检查等无创检查。
研究显示，低剂量的肺部CT能监测到80%~85%的Ⅰ期肺癌（Sem Resp Crit Care Med.2000,21:385）。同时，针对既往吸烟者和目前吸烟者进行定期的低剂量的肺部CT筛查，肺癌的病死率可减少20%（N Engl J Med.2011,2011:395）。这对于处在肺癌高风险的慢阻肺患者意义重大，所获的健康-经济（成本）效应也是最大的。
对于慢阻肺患者常规肺部CT检查，最主要的质疑存在于CT检查引起的电离辐射可能会增加癌症的风险。只要在一定程度上保持肺部CT检查的频率，对于患者而言仍然是一项安全的检查。研究显示，对于一位57岁老年女性吸烟者，估计由于肺部CT扫描辐射所致的肺癌发生率约为0.05%。但是有必要减少任何潜在的风险，临床上应该权衡获益和风险后进行低剂量的CT扫描。
此外，肺部CT检查在慢阻肺肺功能下降和急性加重预测以及早期并发症的追踪观察中的应用，还需要更多的循证研究来支持。
反方
四川大学华西医院呼吸与危重症医学科
陈磊
胸部CT是临床上常用的胸部影像学检查手段，其对于慢阻肺患者病情评估有重要意义（Ann Intern Med.2014,160:330）。然而，并不是所有的慢阻肺患者都应该常规接受胸部CT检查。
对于慢阻肺临床诊治而言，胸部CT不是必须 2016年，GOLD指南指出，除肺功能外，慢阻肺的临床诊断主要依靠呼吸困难、咳嗽咳痰症状以及危险因素暴露史；而慢阻肺的综合临床评估主要基于症状、急性加重风险以及肺功能受损程度；另外，在疗效评估方面，患者症状的缓解，急性加重频率及其严重程度的降低，以及健康状态和活动耐量的改善是评估治疗有效性的主要指标。综上，在慢阻肺的诊断、评估、预后方面，CT均不是必须的。
同时，诸多研究还发现，呼吸困难严重程度（Am J Respir Crit Care Med.2010,181:353），生活质量评分（Thorax.2012,67:399），及肺功能指标（Am J Respir Crit Care Med.2000,162:1102）均与CT指标低衰减区比例显著相关，提示这些上述更为便捷、操作性强的评估指标可以替代CT。
常规应用CT可能为慢阻肺患者带来损害 2011年，报告显示，我国CT人均保有量仅为9.1台/百万人，如果慢阻肺患者常规行CT检查，无疑将增大CT使用负担，导致医疗资源分配的不合理。另外一次胸部CT的平均辐射量为7~8 mSv，相当于2年的日常辐射暴露，常规CT检查可能增加患者的辐射暴露。
慢阻肺患者使用CT的适用人群 第一，诊断不明确时，CT可用于与慢阻肺共存疾病的鉴别诊断；第二，慢阻肺患者手术治疗前需进行评估，因为严重的肺气肿是肺减容术的重要适应证。
综上所述，目前，包括GOLD指南在内的多项国际指南均不推荐慢阻肺患者常规行CT检查。同时，常规CT检查会增加医疗资源分配的不均，增加患者不必要的放射性暴露。另外，除可手术治疗的严重肺气肿患者外，其余慢阻肺患者的治疗很难从CT检查获益。
因此，目前尚不推荐慢阻肺患者常规行CT检查。
点评
陈燕教授作为正方支持CT应该作为慢阻肺常规检查，指出CT可以发现慢阻肺不同表型，选择适合支气管镜肺减容手术的患者，筛查早期肺癌患者，而陈磊教授作为反方指出CT不应该作为慢阻肺常规检查，指出慢阻肺的诊断、病情评估、预后等方面不依赖CT，而且常规CT检查可能增加患者的辐射暴露。
由于慢阻肺具有表型多样性，临床上应该权衡获益和风险后进行低剂量的CT扫描。一方面可以发现可能的共患疾病，另一方面可以区分不同表型给予个体化治疗。
—— 北京大学第三医院呼吸与危重症医学科陈亚红教授
（下转第22版）
