经典案例

患者，男，75岁。诊断为肝右叶肝癌，肿瘤直径约2 cm，因肿瘤靠近膈顶部和腔静脉心房入口处，不宜手术和射频消融，从外院转至笔者科室行立体定向放疗。2013年4月起开始治疗，剂量50 Gy/5Fx，放疗后随访，肿瘤在6个月左右完全缓解，甲胎蛋白也从放疗前的860 μg/L降至正常水平。

对于早期肝癌，手术一直是金标准，但仍有部分患者或肿瘤的位置，或存在内科疾病无法手术。对于这部分患者，射频消融（RFA）也许是首选。随着放疗技术的进步，立体定向放疗（SBRT）则提供了另外一种选择，但缺乏两者间疗效的对比。

2016年2月，在JCO上发表一项关于射频消融和SBRT对肝癌疗效的比较研究，共有224例不能手术切除的肝癌患者入组，绝大部分患者肿瘤直径＜5 cm，其中161例接受射频消融，63例接受立体定向放疗，其中接受SBRT的往往是那些超声无法显示，肿瘤靠近血管或肠管，或射频消融失败的患者。结果显示，接受射频消融和立体定向放疗者的1、2年局部无进展率分别为83.6%、80.2%和97.4%、83.8%，1、2年总生存率比较分别是70%、53%和74%、46%，均无显著差别。进一步分析，对于直径＜2 cm的，射频消融和SBRT，两者局部控制率无显著差异。但是对于直径＞2 cm的肿瘤，SBRT的局部控制率明显好于射频消融。此外，对于SBRT，如采用精确的图像引导技术，则治疗效果更好，放疗毒性反应轻微。

以上结果表明，对于那些无法手术的早期肝癌患者，SBRT同样可以作为一线治疗手段，特别是肿瘤直径＞2 cm的患者，SBRT更有优势。当然，期待大样本的前瞻性研究提供更高级别的证据。此外，对于射频消融和SBRT，如何细化具体的患者选择，发挥各自的优势，实现个体化治疗，体现精准医学研究方向，则是今后研究的重点。