近日，美国内分泌医师学会（AACE）与美国内分泌学会（ACE）联合发布了2型糖尿病患者综合治疗的共识声明。新指南将多个彩色流程图与文字相结合，共识包括生活方式治疗和总体指导原则，并涵盖了可用所有相关药物。除降糖治疗外，这一指南性文件还结合现有临床研究证据，对糖尿病患者的血压与血脂管理措施作出了推荐，对我国具有较好的借鉴价值。（EndocrPract.2016,22:84） 

血糖控制流程明确、

二甲双胍为一线单药治疗药物，用于糖化血红蛋白（HbA1c）＜7.5%者。另有几种其他药物作为替代药物，包括胰高血糖素样肽-1受体激动剂、钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂、二肽基肽酶-4抑制剂、噻唑烷二酮类药物、α-葡萄糖苷酶抑制剂与磺酰脲类/格列奈类药物。其中，噻唑烷二酮类药物和磺脲类药物用黄色标出，提醒这类药物应谨慎使用。 

双药治疗方案，用于HbA1c ≥ 7.5%者。 除上述药物外，还包括快速释放的溴隐亭和基础胰岛素。总体上，这些推荐与 2015 年共识保持一致。 此外，为了简化用药，除二甲双胍外，该声明仅列出了药物种类，并未列出某种类下的具体药物。

血压管理较为积极

第一，高血压与糖尿病均为重要的心血管危险因素，二者并存时动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的风险进一步增高。

第二，积极的降压治疗可以显著降低糖尿病患者心血管事件风险，较低的血压目标值可能对卒中高风险患者有益。

第三，建议将<130/80 mmHg作为多数糖尿病患者的血压控制目标；已经发生明显靶器官损害的衰弱患者或应用降压药物后存在不良反应者可适度放宽血压控制目标；在患者能够良好耐受且不增加不良反应的前提下，部分患者可将血压控制在120/80 mmHg以下。

第四，ACEI、ARB、CCB、β受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂均可作为糖尿病患者的一线降压药物，但ACEI/ARB可延缓糖尿病肾病与视网底病变的进展，故更适于糖尿病患者选用。

第五，共识推荐，血压>150/100mmHg的患者需直接启动两种药物联合治疗。

血脂仍保留目标值   管理务实

第一，降糖治疗是降低糖尿病微血管并发症的有效措施，而降胆固醇治疗则是防治大血管并发症的核心策略。

第二，降LDL-C的目标值需要基于患者所并存危险因素确定，即糖尿病、吸烟、高血压、HDL-C<1.0 mmol/L、冠心病家族史、男性>45岁或女性>55岁。

若年龄<40岁且危险因素≤1个（即仅有糖尿病、无其他危险因素)，则视为“高危”，≥2个危险因素(即糖尿病伴≥1个其他危险因素）者则为“很高危”；确诊ASCVD的患者为“很高危”或“极高危”。

第三，无ASCVD的高危患者LDL-C目标值为<2.6 mmol/L，很高危患者LDL-C目标值应为<1.8 mmol/L。

第四，Meta分析显示，LDL-C目标值为<1.3 mmol/L时发生ASCVD事件的风险最低。因此，对于已经发生ASCVD的糖尿病患者，共识建议将LDL-C目标值为<1.8 mmol/L作为其目标值，但未对LDL-C的低限做出建议。

第五，除非存在禁忌证，他汀类药物应作为首选的调脂药。

第六，现有证据支持中等强度到高强度他汀的应用。

第七，经最大耐受量他汀治疗后LDL-C仍未达标者，应考虑联合使用其他类型调脂药。如依折麦布、PCSK-9抑制剂、胆酸螯合剂、烟酸、ω-3鱼油制剂治疗；

第八，甘油三酯>5.6 mmol/L的患者，应在他汀治疗基础上联合应用贝特、烟酸、或ω-3脂肪酸，以预防急性胰腺炎。

专家评析

河北省人民医院 郭艺芳 教授   

有别于2016年ADA糖尿病医学诊疗标准以及美国发布的其他降压或降胆固醇治疗指南，AACE/ACE指南所作出的推荐建议更加务实。在降压方面，该指南充分肯定了严格的血压控制对于降低卒中风险的重要性，因而推荐将<130/80 mmHg作为多数糖尿病患者的血压控制目标。在血脂管理方面，本指南继续坚持以LDL-C或非HDL-C为导向的血脂管理策略，继续保留了降胆固醇治疗目标值，而未突出强调大剂量高强度他汀的作用。此外，这一指南还对非他汀类调脂药物做出了客观的评价，将其作为他汀治疗的重要补充。