HER2阳性晚期乳腺癌

系统化疗的首项循证指南

15%~20%的乳腺癌为HER2阳性，这意味着其HER2蛋白表达水平很高，这种蛋白能使癌细胞迅速生长和分离。约半数HER2阳性乳腺癌患者也是激素受体阳性。

对于HER2阳性乳腺癌的治疗，目前有4种靶向治疗药物通过了美国食品与药物管理局（FDA）的审批，分别是拉帕替尼、曲妥珠单抗、帕妥珠单抗和trastuzumab emtansine（T-DM1）。尽管这些药物对肿瘤本身没有治愈效果，但是若合理应用，它们可延长患者的带瘤生存期。

“HER2阳性晚期乳腺癌患者系统治疗指南”的制定是基于相关医学文献的系统性回顾。2009年至2012年发表的共16项试验符合纳入标准。这些试验中，国际多中心CLEOPATRA试验比较了帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+多西他赛对比安慰剂+曲妥珠单抗+多西他赛对初治HER2阳性转移性乳腺癌患者的疗效，发现患者从帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+多西他赛一线治疗中有生存期和无进展生存期获益。EMILIA试验比较T-DM1与卡培他滨+拉帕替尼在HER2阳性的局部进展性或转移性乳腺癌患者中的治疗效果，发现T-DM1作为二线治疗方案可改善生存及无进展生存，作为三线治疗方案可改善无进展生存。还有3项试验评估了内分泌治疗在HER2和激素受体阳性的晚期乳腺癌患者中的作用。

要点解读

《2014 ASCO HER2阳性晚期乳腺癌患者系统治疗指南》推荐

一线治疗方案：推荐化疗联合曲妥珠单抗和帕妥珠单抗。若HER2和激素受体同时阳性（约占HER2阳性病例的一半），指南建议可以选择应用内分泌治疗替代化疗，同时联合HER2靶向治疗作为一线治疗方案。对于接受化疗和HER2靶向治疗的患者，建议根据不良反应和疾病进展情况，持续化疗4~6个月或更长时间，或直至达到最大反应率。

二线治疗方案：推荐T-DM1作为二线方案，以及作为从未应用该药患者的三线方案。

三线治疗方案：内分泌治疗或化疗联合曲妥珠单抗或拉帕替尼，或同时联合曲妥珠单抗与拉帕替尼。若患者从未应用过帕妥珠单抗，也可选用帕妥珠单抗方案。

最近，美国临床肿瘤学会（ASCO）公布了两项HER2阳性晚期乳腺癌临床实践指南：《2014 ASCO HER2阳性晚期乳腺癌患者系统治疗指南》和《2014 ASCO HER2阳性晚期乳腺癌脑转移患者管理建议指南》，发表在《临床肿瘤学杂志》（Journal of Clinical Oncology）上。

HER2阳性乳腺癌脑转移

治疗的首项共识推荐

乳腺癌发生脑转移往往预后较差，HER2阳性乳腺癌脑转移的发生率为30%~40%。该领域的研究相对较少，目前尚无用于脑转移的系统治疗药物通过审批。ASCO专家组联合主席、美国德克萨斯大学M.D.安德森癌症中心Sharon Giordano教授说：“发生脑转移会影响患者的神经功能，治疗目的是尽可能保存神经功能，把对患者生活质量的影响降至最低。同时应注意，一些针对脑转移的治疗会产生影响认知功能的不良反应。我们希望这一指南将对脑转移患者的标准治疗有帮助，能在治疗毒性与疗效之间找到最佳的平衡点。”

该项“HER2阳性晚期乳腺癌脑转移患者管理建议指南”是ASCO发布的第一个正式的基于专家共识的临床实践指南，其纳入神经外科、放射肿瘤学家等多学科专家的意见，解答了一个主要问题和四个次要问题。主要问题：治疗HER2阳性晚期乳腺癌脑转移患者的合理方案是什么？次要问题：（1）对脑转移的局部治疗方法是否与HER2阳性乳腺癌患者不同？（2）应该如何管理HER2阳性脑转移乳腺癌患者的系统治疗（包括当仅脑部有进展、脑与其他部位均发生进展时的系统治疗管理）？（3）对于HER2阳性乳腺癌脑转移患者进行全身性治疗是否会对脑转移产生特殊效应？（4）是否应对HER2阳性乳腺癌患者进行筛选，以甄别出有脑转移的患者？

要点解读

《2014 ASCO HER2阳性晚期乳腺癌脑转移患者管理建议指南》推荐

对于生存预后较佳的脑转移患者，应基于转移灶的大小和数量、可切除性和症状等因素接受手术或放疗。指南指出，具有较好的体能状态（KPS≥70）和选择了有效系统性治疗的患者的预后较为理想。

对于预后不良的患者，治疗可选择手术、全脑放疗和对脑部病变具有一定治疗效果的系统性治疗，包括拉帕替尼和卡培他滨。预后不良患者治疗的其他选择还包括支持性护理、参加临床试验和姑息治疗。

当患者在出现任何提示脑部受累的神经症状时，鼓励临床工作者应用诊断性颅脑MRI检查。