日前，美国临床肿瘤学会（ASCO）发布了“早期乳腺癌患者前哨淋巴结活检：美国临床肿瘤学会临床实践指南更新版”。（J Clin Oncol. 2014年3月24日在线版）

该指南的发布，或可让许多早期乳腺癌女性避免接受更具侵袭性或创伤性更大的腋窝淋巴结清扫术（ALND）。ALND需移除乳腺肿瘤同侧腋窝的大部分淋巴结，可能会导致长期的不良反应包括疼痛、不适、淋巴水肿。

前哨淋巴结活检（SNB）是改善乳腺癌患者生活质量的一个重要进步，仅需移除很少的淋巴结，同时检查肿瘤迹象。通常，如果这些前哨淋巴结中不存在癌细胞，就意味着剩余的淋巴结不会存在肿瘤。与ALND相比，SNB引起的并发症较少。

ASCO更新指南的专家小组联合主席Armando Giuliano说：“我们可以说，更多的患者可安全地接受SNB，而无需行ALND。新指南有助于帮助临床医生确定哪些患者适合前哨淋巴结活检。”

新指南是对2005版指南的更新和替代，并反映了自2005年临床实践的改变。新指南基于9项随机对照试验（包括Z0011试验）和13项队列研究数据。这些研究证据支持大多数患者施行微创SNB技术。

基于来自随机对照试验证据，新指南更新了3条推荐：

☆前哨淋巴结无转移的早期乳腺癌女性，不应行ALND。

☆1~2个前哨淋巴结有转移、计划接受保乳术和全乳放疗的早期乳癌女性（大多数病例），不推荐接受ALND。

☆前哨淋巴结有转移且决定接受乳房切除术的早期乳癌女性，可行ALND。

根据队列研究和（或）非正式共识，新指南更新了两组推荐：

☆ 可手术的乳腺癌和多中心肿瘤，和（或）将会行乳房切除术的导管原位癌（DCIS），和（或）之前行乳腺和（或）腋窝手术，和（或）有术前/新辅助系统性治疗的女性，可行SNB。

☆ 癌肿较大或局部晚期浸润性乳腺癌（肿瘤大小T3/T4），和（或）炎性乳腺癌，和（或）DCIS的女性，当计划实施保乳术，和（或）处于妊娠期，不应接受SNB。

ASCO委员会指出，在某些情况下，证据不足以更新之前的建议。

“我们强烈鼓励患者与医生及多学科小组的其他成员讨论，以了解他们的选择，并确保每个人的选择共同呈现，”指南的专家小组联合主席Gary Lyman说，“乳腺癌预后的最关键因素仍然是腋窝淋巴结受累及其程度。因此，需要评估腋窝淋巴结以便我们了解疾病的严重程度。”

专家解读

北京大学第一医院  王东民教授

前哨淋巴结活检技术无疑为早期乳腺癌的治疗带来了一场革命。2005年，ASCO根据循证医学的资料，提出了SNB临床应用指南。之后10年，随着循证医学证据的不断汇集总结，ASCO于2014年再次发表对2005版指南的修订意见，供临床医生参考。本次修订，按照循证医学证据的级别分为强烈、中等和最低推荐。依据SNB临床意义，大体分为四个方面进行表述。

综上，临床实践中应注意的重点问题：一是SNB的真实性，二是SNB的可靠性。对于真实性问题，由于特殊类型乳腺癌病例数的局限，本次指南对于相关情况仍然不能给出肯定的结论。因此，在实践中，医生与患者的交流与沟通就显得至关重要。对于可靠性问题，目前已经将SNB检查技术的流程和病理学方法进行了详细规范，应该说是有章可循，这也为高质量的循证医学提供了保证。本次修订的主要部分就是来自于SNB临床意义的观察与研究结果。