病例简介

   主诉 男，47 岁，右足底 外侧及足底肿痛 13 d。 

    现病史 患者 13 d 前（2022 年 9 月 4 日）出现右足红肿伴疼 痛，表现为足背外侧红肿，局 部皮温增高，无局部活动障碍， 无发热寒战，无胸痛气急，无 恶心呕吐，无咳嗽咳痰等不适。 4 d 前（2022 年 9 月 13 日）来我 院急诊就诊，考虑“痛风？足 软组织感染”，予氨苄西林钠 针抗感染治疗，地塞米松 10 mg 静推，口服非布司他片，塞来 昔布胶囊处理后，患者足底红 肿伴疼痛缓解不明显，遂门诊 拟“足软组织感染”收治入科。

    既往史 体健，有右足背外 侧部位注射史，有新冠疫苗接 种史。 

    查体 体温 36℃，心率 71 次 /min，血压 133/84 mmHg。 神志清，精神可。全身浅表淋 巴结未见肿大，甲状腺未及肿 大。两肺听诊呼吸音粗，两肺 底可闻及少量细湿性啰音。双 下肢无凹陷性浮肿。右足外背 侧及足底见皮肤红肿，皮温稍 高，无波动感。 

    入院检查 血常规 +CRP： 超敏 C 反应蛋白 29.32 mg/L， 白 细 胞 8.62×109 /L， 中 性 粒 细 胞 绝 对 值 7.5×109 /L， 红 细 胞 计 数 4.87×1012/L， 血 小 板 242×109 /L。快速急诊生化：尿 酸 475.0 μmol/L。超声：下肢软 组织，右足背及足底软组织肿胀。 

    诊疗经过 患者入院诊断皮 肤及软组织感染（SSTI），由 于存在医疗操作后感染的可能， 需考虑非结核分枝杆菌感染的 可能，遂入院给予头孢西丁钠 经 验 性 治 疗。2 d 后 右 足 MR 增强，右足背外侧及足底异常 信号灶，考虑感染性病变。同 时结核感染 T 细胞检测阳性， 提示可能存在分枝杆菌感染。 遂行超声引导右足足背穿刺抽 液术。9 月 20 日脓液抗酸杆菌 阳性 2+，结核菌 GeneXpert 检 测未检出结核分枝杆菌复合群 DNA，综合考虑可能存在非结 核分枝杆菌感染。

     脓液同时送检病原体宏基 因 检 测 与 细 菌 培 养，9 月 21 日病原体宏基因检测报告显示 马德里分枝杆菌感染，9 月 23 日培养得到同样为马德里分枝 杆菌。

     经验治疗方案初步定为： 克拉霉素 + 阿米卡星 + 亚胺 培 南 针 + 奥 马 环 素。9 月 30 日患者有所好转。10 月 5 日 脓液马德里分枝杆菌药敏结果 显示克拉霉素、阿米卡星与 亚胺培南均耐药，替加环素 MIC 值为 0.5 μg/ml，认为患 者症状好转可能与替加环素的 类似物奥马环素相关。根据药 敏结果调整抗感染方案为奥马 环素 + 环丙沙星 + 头孢西丁 + 甲氧苄啶 - 磺胺甲噁唑片。 患者初期抗感染治疗 4 周后病 情明显好转，予出院带药并定 期门诊复诊。

   病例分析

   马德里分枝杆菌于 1987 年 从痰液标本中首次分离，是一 种快速生长的非光产色分枝杆 菌，此后从美国、日本、印度 等地陆续分离得到该菌，并由 该菌引起肺部、血液、鼻窦、 手术伤口等部位的相关感染。

     在临床治疗过程中，针对 少见的非结核分枝杆菌并无标 准化的化疗方案，通常以克拉 霉素作为核心药物来制定经验 治疗方案。然而现已报道的马 德里分枝杆菌绝大多数对克拉 霉素耐药，且各地菌株间除克 拉霉素外的其他药物耐药存在 一定差异。因此，少见分枝杆 菌在确定其与感染相关的前提 下更应该进行药敏试验，并根 据药敏试验制定精准的治疗方 案，以期减少患者的病程。

     该患者感染马德里分枝杆 菌临床上较为少见，可能是足 背部的注射引起的非结核分枝 杆菌感染，在临床工作中应警 惕针灸、注射等医疗操作行为 造成此类感染，同时应对医疗 器械与医疗用水等进行严格灭 菌，杜绝此类感染的院内暴发。