20世纪70年代，陈可冀、廖家桢教授主持的以活血化瘀（抗心梗合剂）结合西医对症治疗，使急性心梗（AMI）死亡率降至15%（当时单纯西医治疗组死亡率约30%），这在理论层面上是对《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》的超越及发挥。因该篇7条9方中多集中于宣痹通阳，化痰开结，较少触及活血化瘀。

但随时间推移，PTCA、PCI及CABG等技术进步，再灌注时代的到来，现代医学逆转原姑息、保守治疗，转为主动血运重建，已使AMI的死亡率下降至5%。

当下后再灌注时代，活血化瘀如何作为，值得我们思考。

祛瘀生新  活血复脉

活血化瘀治疗的更高层面应是“瘀血去而新血生，不伤正而正自复”。罪犯血管的开通、血运重建，也是更直观的“祛邪化瘀”的手段，但也不是“万事大吉”，比如无复流、再狭窄、再灌注损伤等。所以活血化瘀在AMI再灌注治疗围手术期中仍有很多空间，这方面张敏州教授为首的广东省中医院团队已有多年积累。

近年来活血化瘀对AMI无复流的防治、治疗性血管新生、介入治疗后再狭窄防治已有许多可喜的嘉兆。如果结合AMI长期预后以及康复、生活质量的提高，或更能说明活血化瘀在“祛瘀生新、活血复脉”方面的特色及优势。

气血兼顾  调控保护

研究表明，即使进行了完全血运重建，仍有50%患者在术后1年内仍有心绞痛症状，介入治疗并没有完全解决在心肌组织、微循环水平恢复再灌注。

中医对心络（心肌微循环）瘀阻的认识，认为是整体、气血、脏腑经络功能障碍所致，也是微观的“阳微阴弦”。对AMI再灌注治疗应从只关注心外膜大血管的血运重建（仅占整个心脏血供的5%~10%）转移至兼顾对心络瘀阻的治疗研究。

活血化瘀从整体层面、多靶点优势出发，尤其注重气血相关。AMI辨证研究证实＞60%为气虚血瘀证。选择有气血兼顾的活血化瘀方药，诱导其内源性调控保护，是更积极主动走出活血化瘀治疗AMI目前困境的又一选择。缺血预处理是目前所知最好的心肌保护策略，笔者选活血化瘀中药大蒜（《本草纲目》记载：“薤散结，蒜消癥病”、“通五脏，达诸窍、化癥积”。大蒜与薤白同属百合科葱属，《内经》记载“心病食薤”，瓜蒌、薤白是《金匮要略》治胸痹心痛的主要药物）并经实验证实，大蒜提取物可模拟早期及延迟预保护作用，证实可减少心肌细胞损伤、死亡，比对照组明显缩小（约40%）心肌梗死范围，促进心功能恢复，减轻过氧化损伤，且在一定范围内呈剂量-效应关系。这种保护作用在预处理12 h产生，24 h作用最强，36 h基本消失，其机制为大蒜素激活信号传导途径，通过PKC-ε-MAPKS通路（蛋白激酶C-ε，分裂原激活的蛋白激酶超家族），促进热休克蛋白等表达上调，与蛋白合成加速有关。在另一研究中，已可重复对犬心肌梗死缺血再灌注损伤的保护作用。活血化瘀有望从内源性调控保护，改善AMI临床预后及康复。