案例回顾

近期，一名患者因头晕、头痛近1月，步态不稳、反应迟钝10余天入住某三甲医院神经外科，经检查诊断为鞍区占位，脑积水。患者之前曾因“鞍区占位”在外院三次行伽马刀治疗，2011年行过“经鼻鞍区占位切除术”，术后病理为“脊索瘤”。入院前4天也曾在当地医院行核磁共振检查，诊断结果也显示为鞍区占位，脑积水。

患者入院后完善常规检查，并签署手术同意书后，在全麻下行“鞍区肿瘤切除术”，术中大出血，术后转入ICU病房，神志持续昏迷。术后第二天头部CT检查示：左侧大面积脑梗塞。经积极治疗，患者病情仍逐渐加重，于术后第7天抢救无效去世。患者家属认为医院存在过错遂对医院提起诉讼。

争议焦点

一审鉴定是“圣旨”？

一审经某司法鉴定机构鉴定认为：“院方术前检查欠完善，未对患者行脑血管造影，视为过失。”判决医院承担25%责任。

医院不服提起上诉，并申请召开该专业领域的专家论证会，以明确脊索瘤术前脑血管造影检查是多数专家的意见还是个别专家的意见，但遭到患方反对。于是，二审法院就 “脊索瘤术前脑血管造影检查是否为手术操作规范”展开认真调查。

法院就此问题向一审鉴定机构发函要求明确，鉴定机构回函称：“脊索瘤”手术目前没有相应诊疗规范，无专家共识，只是参与鉴定的专家根据自身临床经验做出的意见。有鉴于此，法院要求鉴定人出庭接受了双方及法庭的质询，并最终据此做出终审判决。

法院判决

专家进入：推翻一审鉴定

当现有诊疗规范针对某些疑难罕见疾病尚未有明文诊疗操作规范时，应当将判断医疗机构或医务人员高度注意义务的标准延伸至该行业的专家共识或多数专家意见。在本案中，鉴定意见已明确脊索瘤手术前的脑血管造影检查并非诊疗规范，也无专家共识，而系个别专家根据自身临床经验做出，故认定医院存在未做脑血管造影的不作为诊疗侵权行为，缺乏法律依据，系鉴定机构错误地理解了法律中关于违反注意义务从而判断过失的规定。对此，本院不予采信，驳回患者家属的全部诉讼请求。医院无过错，不承担责任。

分析

该判决开创了一个先例，给司法实践审判起了一个引领作用。法院不再简单地只对鉴定结论进行形式上或程序上的审核，而采用从程序上、实体上全面审核证据，充分体现法官的自由心证，更好地维护法律的公平、公正。

开创临床专家参与鉴定先河

专业鉴定对医疗纠纷的处理起着至关重要、甚至是决定性的作用。

《民事诉讼法》和《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》规定：专门性问题需要鉴定；鉴定人必须具备专门知识和相应的资格。

显然，医疗纠纷涉及专业性极强的临床医学问题，需要鉴定；但鉴定人的资格问题却存在广泛争议。目前司法实践中，临床诊疗问题的司法鉴定却是由法医主导。

2011年5月25日，最高人民法院发布了《关于统一医疗损害责任纠纷适用法律的通知》，要求医疗纠纷案件统一适用《侵权责任法》，相关鉴定统一由法院委托或医患双方共同商定有资质的司法鉴定机构进行。

由于国家对从事司法鉴定业务的鉴定人和鉴定机构实行登记管理制度，进行登记的都是法医类专家而鲜有临床医学专家，因此临床诊疗问题的司法鉴定实际是由法医主导的。虽然某些地方司法鉴定行业协会要求司法鉴定人 “针对案件中的难点或较强的专业技术问题，可以邀请相关临床专业高级技术职称的专家，共同参与医疗过失的技术判断”，但实践中，法医鉴定人的意见往往占主导作用，有的甚至不请相关临床专家参与，仅凭借对相关诊疗规范、医学文献的机械理解就做出了鉴定结论。这样的鉴定难以体现科学和公平。

审判不能被鉴定绑架

《民事诉讼法》规定：证据必须经过当庭质证，鉴定结论只是法庭审理的参考意见。

在以往的司法实践中，法官往往因不懂医学，对鉴定意见只进行形式上的审查，即审查鉴定程序是否违法，如鉴定人的资质、是否受贿、鉴定材料是否经过质证等，而对实质内容的审查则流于形式。不管质证结果如何，在判决时还是简单采信司法鉴定结论，出现以鉴代审的判决局面。这样就造成了司法鉴定“一鉴终局”、“审判被鉴定绑架”的现象。

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》指出，法官有权对司法鉴定结论进行实体审查，这也是法官的职责。同时，新修订的《民事诉讼法》规定了鉴定人出庭和专家证人的程序，都是希望法官在专家的帮助下有能力对司法鉴定结论进行实体审查，运用法官的自由心证，体现法律公平、公正的权威性。

这起判决充分体现了法院践行新民诉法，改变了对医疗损害责任纠纷的司法审判理念，充分行使了法官的审判权力。

提示：医疗侵权案件中的当事人要改变一直以来的被动接受模式，要充分利用法律赋予的权力，主动配合司法部门的案件审理工作，运用鉴定人出庭、专家证人出庭等方式对鉴定结论进行有针对性的质证，找出存在的争议问题。同时也要求当事人提高自身医疗、法律知识素养，认真研究案件的相关材料，时时关注案件的发展，从而帮助法院查清事实、纠正鉴定结论，公正公平的审理医疗侵权案件。