病 例

患者男，49岁，因高处坠落后T12椎体骨折，双下肢瘫痪5 h入院，入院后给予手术治疗。术后症状有所好转。术后10 d，患者突发出现心悸、胸闷气短、心前区不适、黑朦、出冷汗症状。

体格检查   T 36℃，P 92次/min，R 20次/min，BP 105/60 mmHg，SpO2 90％（鼻导管吸氧3 L/min）。口唇紫甘，颈静脉怒张，右肺呼吸音减弱，闻及湿啰音。心脏听诊P2>A2,双下肢肌力1级，膝关节以下感觉消失。双下肢略水肿。

辅助检查  急查床旁心脏彩超示：右心大，三尖瓣反流（轻度），肺动脉高压（轻度）。

双下肢血管彩超：未见异常。

肺血管CT造影：双肺动脉及其分支多发栓塞，右肺下叶炎症，右侧胸腔积液（图3）。

诊断  （1）急性大面积肺栓塞；（2）右侧胸腔积液；（3）T12椎体粉碎性骨折术后伴双下肢截瘫。

治疗过程  基础抗凝、对症治疗同时急诊溶栓治疗。

分析  患者术后10 d，溶栓治疗后出血风险较大，并且下肢瘫痪患者，溶栓治疗后再次肺栓塞概率高。此患者溶栓过程中病情较稳定，主要出现的并发症为皮下血肿，考虑为患病前1 d，采动脉血气时针眼出血可能，及时给予加压处理后好转。无其他不良反应。

阿替普酶50 mg 50 ml注射用水，2 h静脉输液。溶栓治疗后根据APTT结果，继续给予低分子肝素足量抗凝后加华法林2.5 ~3.75 mg，根据INR结果调整剂量抗凝治疗后复查相关检查。经1个月的抗凝治疗后症状明显好转，复查CTPA（图4），心脏彩超，均恢复正常。

经验分享

肺栓塞是临床常见病  长期以来由于对肺栓塞的防治缺乏足够的重视，尤其是基层医院，经常漏诊、误诊，因此对临床可疑的病例需系统的、全面的进行评估及完善相关检查。

仅限于典型症状，容易漏诊  临床发现，具有胸痛、咯血、晕厥三个典型症状的肺栓塞患者很少。临床上最多见的症状为突发的呼吸困难最多，有些肺栓塞无其他特殊症状，唯独呼吸困难，且活动后明显，很容易被考虑为心脏疾病。因此对肺栓塞危险因素的搜集至关重要。

对危险因素的搜集与评估不重视  具有长期卧床史、下肢制动史、下肢静脉血栓史人群，临床医生会考虑肺栓塞风险。但对于没有下肢制动史的人群往往会忽视该疾病。还有很多的肺栓塞患者没有下肢制动病史，没有下肢深静脉血栓。他们形成肺栓塞的原因是血液存在高凝因素。

养成良好的临床诊疗思维  患者出现突发呼吸困难，当首诊医师为呼吸科医生，则常常首先考虑慢阻肺，治疗效果不好时才会考虑到肺栓塞。心内科医生常常首先考虑到的是冠心病，也是等到治疗效果不好、病情加重，甚至做完冠脉介入治疗后病情不缓解才想到此病。

因基础疾病而被误诊、漏诊  原有心肺疾病基础上新发生肺栓塞，是最易漏诊的原因。肺栓塞误诊较高，建议所有以胸闷、气短、胸部不适为症状就诊的患者，首先行血气分析和D-二聚体检查，同时进行心脏彩超，并进行危险因素的搜集，临床症状的评估而行临床鉴别诊断，如还是不能完全排除者需行CTPA。