急性冠脉综合征（ACS）包括非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI），是一组严重的冠状动脉疾病。约42.9%的NSTE-ACS患者和30.5%的STEMI患者合并慢性肾脏病（CKD）。这些患者的死亡率和抗栓治疗的出血发生率更高。

临床医师往往根据既往经验来处理这类患者，缺乏循证学证据的指导。为此，美国心脏学会（AHA）于2月23日在《循环》杂志上在线发表了《合并CKD的ACS患者药物治疗科学声明》。该声明在全面复习139篇该领域的现代重要文献的基础上，简述了CKD临床分期、合并CKD的ACS患者特殊临床特征和根据肾功能确定药物剂量的方法，重点阐述了这类患者的抗栓药物和抗缺血药物治疗策略，具有重要的临床指导意义。

溶栓治疗

无PCI实施条件时可慎选溶栓治疗

溶栓治疗是STEMI患者的一个重要治疗手段。在合并CKD的STEMI患者中，溶栓治疗获益的证据有限，且发生颅内出血的风险增高。然而，在没有条件实施直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）时，认真权衡获益与风险后，可考虑实施溶栓治疗。

抗血小板治疗

不支持优先应用GPI

阿司匹林是ACS患者抗栓治疗中的基本用药。对于合并CKD的ACS患者，阿司匹林治疗安全、有效，且可降低死亡和发生血管事件风险。

P2Y12受体拮抗剂包括氯吡格雷、替格瑞洛和普拉格雷，也是ACS患者抗栓治疗中的基本用药。尽管资料有限，但氯吡格雷可应用于合并CKD的ACS患者的无创治疗，不增加出血风险。对于高出血风险以外的患者，应当应用替格瑞洛和普拉格雷，但对于终末期肾脏病患者，缺乏循证学资料。

血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（GPI）包括阿昔单抗、依替巴肽和替罗非班，同样是治疗ACS患者常选药物（表1）。对于合并CKD的ACS患者，应用GPI可明显降低缺血事件，但整体出血事件增加，因此不支持优先应用GPI。如应用，需要调整依替巴肽和替罗非班的剂量。

抗凝治疗

磺达肝癸钠禁用于合并严重CKD的ACS患者

普通肝素（UFH）主要经网状内皮系统清除，少量经肾脏清除，是ACS患者抗凝治疗的标准用药。依诺肝素是一种最常应用于ACS患者的低分子量肝素。对于合并严重CKD的ACS患者，缺乏应用UFH和依诺肝素的资料。对于合并中度CKD的ACS患者，应用UFH和依诺肝素增加发生出血事件的风险，需要调整剂量。

磺达肝癸钠是一种间接Ⅹa因子抑制剂，常作为行溶栓治疗的STEMI患者的辅助治疗，以及NSTE-ACS患者的有创和无创治疗。由于磺达肝癸钠经过肾脏原型清除，因此禁用于合并严重CKD的ACS患者。

比伐卢定是一种双价的直接凝血酶抑制剂，广泛应用包括ACS在内的行PCI的患者。在中、重度CKD的患者中，比伐卢定在体内的半衰期可以延长3~7倍，因此对于这类ACS患者，需要调整比伐卢定的用量。

抗缺血治疗

注意调整他汀剂量

β受体阻滞剂同样是一种ACS患者的基础用药。对于合并CKD的ACS患者，只要无禁忌证，应常规应用β受体阻滞剂，包括美托洛尔、阿替洛尔和普萘洛尔。

对于合并左心室功能不全、糖尿病和CKD的ACS患者，常规应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。对于合并CKD的心肌梗死后左心室功能不全的ACS患者，应使用ACEI或ARB，但需注意开始用药时间，监测血清肌酐和血清钾浓度的变化。

对于心肌梗死后合并左心室功能受损、糖尿病和心衰的患者，除ACEI和β受体阻滞剂之外，还要加用醛固酮受体拮抗剂。一般来说，对于合并轻、中度CKD的患者，醛固酮受体拮抗剂的应用不受影响。

他汀类药物可降低死亡和血管事件的风险，因此广泛应用于ACS患者。对于合并严重CKD的ACS患者，是否应用他汀类药物，存在争议。由于合并CKD的ACS患者是发生与他汀治疗相关的肌肉并发症的高危患者，因此对于合并严重CKD的患者，可能需要调整他汀药物的剂量，并且密切监测。

总之，对于合并CKD的ACS患者，可安全应用阿司匹林、β受体阻滞剂和他汀类药物。对于无需透析的患者，可考虑应用普拉格雷和替格瑞洛。在使用ACEI/ARB和醛固酮拮抗剂时，应严密监测血清钾和血清肌酐水平。

对于合并CKD的STEMI患者，溶栓治疗增加颅内出血风险，因此最好采用直接PCI。由于使用GPI的出血风险增加，应用替罗非班或依替巴肽时，需调整用药剂量。对于合并中、重度CKD的患者，应用磺达肝癸钠和比伐卢定的出血发生率较低，但需调整药物剂量，注意禁忌证。