目前，我国急性胰腺炎（AP）的总病死率已达5%~10%，且大多病程呈自限性，20％~30％的患者临床经过凶险。胆源性AP仍是我国AP的主要病因。2014年，中华医学会消化病学分会发布《2013中国急性胰腺炎诊治指南》，这是分会于2003年制订了《中国急性胰腺炎诊治指南（草案）》的10年后，再次修订的新指南，以进一步规范AP的分级、诊断和治疗（图1、2、3）。

新分级引入“中度胰腺炎”概念

中国医学科学院北京协和医学院杜斌教授评价，我国最新指南采用了轻、中、重的分级体系，引入“中度胰腺炎”这一概念。与最新亚特兰大新分类不同的是，在分级标准中，新指南采用了Ranson评分、APACHEⅡ、AP严重程度床边评分、修正CT严重指数等评分系统，且在MSAP分级中，还具体区分了急性期生理指标和恢复期局部并发症，较亚特兰大新分级更为具体。但是，他指出，新指南的临床指导意义还有待进一步研究。（中华急诊医学杂志.2014,23:1073）

湖南省人民医院祝益民教授也表示：“相对而言，APACHEⅡ评分复杂，可操作性差，不适于SAP早期评估，尤其是在发病48 h内。”（中华急诊医学杂志.2014,23:1076）

多学科参与 治疗方法出新证据

杜斌介绍，约15%的AP患者最终可进展为SAP。SAP起病急，器官受累严重，病死率可达13%，早期支持治疗对患者的临床预后影响甚大。近年来，有关液体复苏治疗、抗生素治疗及持续肾脏替代治疗（CRRT）的新证据不断出现，这或对SAP的临床治疗具有一定提示意义。

体液复苏治疗：避免体液负荷过多

充分的液体复苏治疗可改善胰腺微循环，减少胰腺组织坏死，是SAP早期治疗的关键。但是，“近期前瞻队列研究及前瞻随机对照研究均显示，过量的液体复苏治疗可增加感染风险，导致持续性器官功能衰竭和局部并发症，甚至增加住院病死率。”

因此，如何权衡液体复苏治疗的利弊，仍是SAP治疗的难题。

杜斌指出，在SAP救治过程中，一旦患者组织灌注得以改善，即应考虑适当减少液体输入量，并继续监测组织灌注指标，这或是避免液体负荷过多的可行措施之一。

此外，关于复苏液体种类的选择也一直存在争议。既往观点认为，晶体液是SAP复苏首选。但近年研究发现，SAP早期联合人工胶体，可减少复苏液体用量，更早实现容量负平衡，改善器官功能。

抗生素治疗：准确鉴别腹腔念珠菌感染

杜斌介绍，与传统观点不同，2000年以后的大样本随机对照研究并不支持SAP患者预防性应用抗生素。在我国新指南中，对于非胆源性AP也不推荐预防性使用抗生素。

SAP患者的继发感染，尤其是腹腔感染，往往发生于病程后期（3~4周）。“有研究提示，SAP患者可能是腹腔念珠菌感染的高危人群；但是，更多研究认为，腹腔引流液分离到念珠菌，并不一定提示存在感染，可能仅为念珠菌定植，因此并不支持预防性或经验性应用抗真菌药物。”杜斌强调。

持续肾脏替代治疗：特殊情况特殊治疗

新指南推荐，SAP早期可利用CRRT清除炎症介质（主要通过对流和/或吸附）。

然而，杜斌却介绍：“目前，相关临床试验样本量小，研究质量较差，且极少以病死率为研究终点。更为重要的是，多项大样本随机对照试验证实，对于急性肾功能衰竭或感染性休克患者，提高CRRT的对流清除率并不能降低病死率。”

但是，他也肯定，对于液体负荷过多者，尤其对于合并急性肾损伤的患者，早期应用CRRT，可通过更好的液体管理，改善生理指标和器官功能。

微创介入治疗：早期缓解胆胰管高压

很多学者已认识到尽早解除胆道梗阻在胆源性AP中的重要性，祝益民指出，“某肝胆医院近年来通过大量临床实践证实，采用腹腔镜联合十二指肠镜手术患者的病死率、平均住院天数和再手术率，均较开腹治疗手术患者低，并发症的发生率也低于开腹治疗患者。”

需要强调的是，十二指肠镜介入治疗时，对胆囊和胆总管多发结石及十二指肠乳头可切开长度较短的病例，不宜在操作中反复碎石和网篮取石，否则易造成乳头水肿，加重AP的病情。盲目扩大乳头切开，则会增加肠穿孔等严重并发症发生的可能，宜放置鼻胆管引流，不勉强取石。

手术干预：“三个尽量”

SAP以非手术治疗为主，大多患者经内科保守治疗后病情缓解，外科治疗主要是针对胆源性AP的病因治疗及SAP并发症的处理。

祝益民介绍，近年，SAP的手术范围已从广泛性胰腺切除转向区域性坏死组织清创；治疗手段从传统的开腹手术转向腹腔镜手术和分期微创手术。“应尽量采取简单的手术方式，尽量缩短手术时间，尽量减少手术创伤对患者的影响，能达到通畅引流的效果即可，能选择超声穿刺引流或腹腔镜手术者尽量避免开腹手术。”