近几日，中东呼吸综合征（MERS）病例有所增加，截至2015年6月5日，据WHO公布数据显示，全球累计实验室确诊感染中东呼吸系统综合征冠状病毒（MERS-CoV）病例1185例，其中443例死亡（病死率37.4%）。本期，笔者就大家关心的MERS传染性和治疗问题进一步解读。

在家庭和医疗机构中聚集性发病

2013年，在突尼斯曾出现家庭聚集病例。指示病例为66岁男性，否认接触骆驼，发病时发热、寒战、咳嗽咳黄痰，逐渐进展为呼吸困难，出现低氧血症、呼吸衰竭，其2个子女同时感染MERS 。

此外，沙特一家医院发生MERS暴发，导致23人感染，感染的部分医务工作者没有出现发热、咳嗽等呼吸道症状（约13%）。其他类似聚集病例也见于法国、意大利、约旦、英国等地区。

2015年，Ikwo K等人报道的沙特吉达地区暴发，几乎均源于医疗相关机构或与其他患者接触患病。由此可见，院内传播风险性要高于社区风险。

二代传播率：院内传播率比社区高4倍

Christian Drosten等对来自沙特26例MERS指示病例的280名家庭成员的亚临床感染情况进行调查。结果显示，在280名家庭成员中，7例咽拭子（接触指示病例14 d内）MERS-CoV病毒RT-PCR阳性，5例血清抗体（接触指示病例13 d后）阳性。在26例指示病例中，6例存在二代传播的可能（约23%）。由此得出，MERS在家庭成员中的二代传播率约为5%。

Christian指出，在26例指示病例的280名家庭成员中仅12例MERS-CoV核酸或者抗体检测阳性（诊断MERS），通过数学模型进行计算，院内传播效率比社区传播效率高4倍。现实中，在院内暴发等情况下，二代传播率可能更高。

从MERS较低的二代传播率来看，似乎MERS不具备大规模传播能力。但应当警惕院内传播，尤其是医护工作者，务必做好个人防护，做好手卫生等，减少院内传播。

基本传染数：除非发生新变异  否则弱于SARS

基本传染数（Ro）是在没有外力介入，同时所有人都没有免疫力的情况下，一个感染某种传染病的人，会把疾病传染给其他多少个人的平均数。经研究发现：MERS-CoV的Ro为0.7，SARS-CoV的Ro＞1；HIV的Ro为2~5；而麻疹病毒Ro为16~18。

由此可见，除非发生新的变异，MERS-CoV传染能力弱于SARS，比麻疹病毒弱得多。

对症支持治疗

由于临床缺乏抗病毒治疗特效药，目前针对MERS的治疗主要还是对症支持治疗。首先应密切监测病情变化，密切监测患者是否出现如急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭、组织灌注不足、休克等表现。如患者出现急性呼吸窘迫表现、低氧血症（SpO2＜90%）或休克时应及时氧疗，必要时可尽早使用机械通气。

利巴韦林联合干扰素或有效

目前仍无特效药物治疗，也没有疫苗预防MERS，一些有限的关于抗病毒药物的研究显示，利巴韦林联合干扰素可能有一定效果。在体外细胞试验中，MERS-CoV可被I型干扰素（干扰素α和干扰素β）抑制，同时干扰素联合利巴韦林可减少肺损伤并减少病毒在肺内浓度，但仍需大规模前瞻性队列研究验证。

沙特阿拉伯Omran AS等的一项回顾性研究，对利巴韦林联合干扰素α-2a治疗重症MERS患者疗效进行评估，比较感染后14 d和28 d生存率。研究共纳入44例确诊MERS-Cov感染患者，其中20例接受口服利巴韦林联合干扰素α-2a治疗，24例未接受治疗，作为对照组。14 d后，治疗组与对照组的存活率分别为70%和29%。28 d后治疗组与对照组的存活率分别为30%和17%，无显著差异，且治疗不良反应类似。因此，认为利巴韦林联合干扰素α-2a治疗MERS-Cov感染可改善14 d生存率，而28 d生存率没有改善。

Sarah Shalhoub开展一项利巴韦林联合干扰素α-2a或干扰素β-1a治疗MERS的回顾性研究，纳入32例患者，总体病死率为69%，接受干扰素α-2a患者病死率较接受干扰素β-1a组高（85%与64%），合并基础疾病的老年患者，尤其是糖尿病、肾功能衰竭（特别是血液透析患者）病死率较高。

2013年，Adeyemi O. Adedeji等对MERS的未来治疗策略进行综述。认为利巴韦林和干扰素在细胞水平的协同作用明显，且这两种药是目前治疗丙型肝炎病毒感染的经典方案，所以未来这两种药物联合方案可能是很多病毒的治疗选择。

目前利巴韦林和干扰素用法用量参照沙特Omran AS等的经验。皮下注射干扰素α-2a 180 μg，每周1次，连用两周；口服利巴韦林，根据肌酐清除率计算每日剂量（表1），连用8~10 d。干扰素β-1a的用量参照Sarah Shalhoub临床经验： 44 μg，皮下注射，每周3次。

抗菌药物和糖皮质激素

目前无证据显示对MERS患者应用抗细菌、抗真菌治疗必要性，但若出现社区获得性或院内获得性感染表现，可经验性覆盖可能的病原体。

目前无证据证明使用糖皮质激素有助于改善MERS病死率，仅有部分病例中提到曾应用过糖皮质激素，但并未对疗效进行分析。因此不推荐使用糖皮质激素治疗MERS。长期使用糖皮质激素应警惕严重不良事件，包括机会性感染、组织坏死、新的院内感染发生、可能增加病毒复制等。

  MERS反思

加强监管和早期预警  及时发现隐患并尽早干预

勿忘SARS带给东亚人民的惨痛教训，铭记Ebola给非洲人民带来的痛苦回忆。如果不是不时发生的群体暴发事件，似乎这种威胁并没有引起广泛关注。此次在韩国发生的聚集病例，再次提醒全球各国公共卫生领域管理部门，应吸取经验教训，加强预防监管和早期预警，及时发现隐患并且尽早采取措施。包括：

☆ 增加隔离病房的空间，改善通风效果，如条件允许，可转入负压隔离病房；

☆ 对可疑及确诊感染患者严密观察，严格控制，有效隔离；

☆ 将医院内尤其是急诊潜在的感染风险病例进行提前划分；

☆ 严格避免气溶胶尤其是空气飞沫的传播，及时配备合适的个人防护装备（如手套、隔离衣、隔离眼罩、外科口罩等）。

可喜的是，在布鲁斯班举行的G20峰会上，各经济成员国代表和世界银行均表示要吸取经验教训，要加强对于公共卫生预防、监管和早期预警的投入，建立更加完善的应急体系。