医师报讯 （融媒体记者 黄玲玲 黄晶 贾薇薇）“10年前，我们收治了一位患者，白细胞很低，但没有任何症状。当时给他做了‘升白’治疗，而后患者出现发热，我们却找不到发热的原因。现在我总是思考，白细胞低就一定要提高他体内的白细胞吗？”最近在一次重症医学科会议上，有专家提出了这样的疑问，还引发了现场热烈的讨论。
无独有偶，日前，《新英格兰医学杂志》刊发了一篇题为《但我的白细胞计数……》的文章，美国传染病学会诊断委员会即将离任的主席Robin Colgrove 教授提出，当前临床中存在一个严重误区：越来越重视检验指标/ 数字，而忽视患者的实际感受。这一现象在医生和患者中都普遍存在。他认为，在诊断疾病时最为有效的第一步是简单问一句：“你感觉怎么样？”
从何时起，医生的眼里只看见化验指标、各种数据，再也看不到患者本人了？这样的状况对临床来说，是一件好事吗？《医师报》记者专访了重症医学科、急诊医学科、心血管科几位专家，希望能解开疑惑。
故事
一位重点大学的高材生罹患肝豆状核变性——一种铜代谢疾病，会对脑部神经造成损害，临床表现有记忆力衰退、精神抑郁等症状，一直被当成抑郁症治疗了两年，导致脑神经不可逆的损毁，实在令人惋惜。
还有位总是精神亢奋的女患者原以为是心理疾病，被送到心理精神科病房诊治，通过检查发现是因卵巢肿瘤危害到了脑神经，经及时手术切除肿瘤，患者逐渐康复。
故事二
一位50 岁的女患者，2 个月以来无明显诱因出现夜间平卧时即严重胸闷憋气，伴剧烈咳喘，无法入睡，白天同样无法平卧，精神不济乏力，活动耐力明显下降。在多家医院心内科和呼吸科就诊，按照心肌缺血、心力衰竭、支气管哮喘治疗，使用解痉平喘、扩血管的药物后，病情有所缓解但并不明显，仍然每晚端坐入睡。转院后，经客观检查无严重心肺器质性问题，进一步追问病史，患者在2 个月前连续高烧多日，白细胞计数连续多日高达3 万多，曾被怀疑白血病，后经积极治疗排除白血病痊愈出院。一段时间后患者开始出现夜不能卧的症状，且越来越严重。
医生为患者做了心功能、肺功能和肺血管影像学检查，但所有检查结果并不支撑患者当下严重的症状。后来根据患者的发病过程和临床资料，考虑患者的症状可能由于心理异常所引起，医生为患者处方了改善失眠的药物镇静安神，并继续服用此前的平喘药。患者一周后复诊，晚上已可以平躺入睡。此后，用上抗焦虑的药物，治疗一段时间后胸闷气喘的症状基本消失，晚上可安然入睡。
本报关注
检验数据与患者感受问题由来已久
北京协和医院张孝骞教授曾说，“50% 以上的病例能够从病史得出初步诊断或诊断线索，30% 的病单纯通过体征可以得到诊断，单纯通过化验检查得到诊断的不过20%。”检验结果可能为医生的准确诊断增加一种砝码，但一个合格的临床医生不能只等着化验结果，用检查报告来指导疾病的诊断与治疗。
北京协和医院妇产科专家林巧稚教授曾对当时的医生说过：“不要觉得自己会做手术就很厉害，我在门口找一个黄包车夫，训练三年，他的手术能力说不定也能超过你。”
正如上文所说，“在临床工作中，应偏重患者症状感受，还是检验数据”这个问题由来已久，曾有无数前辈提出疑问。而近来，一些年轻医生过分注重检查指标等情况再被关注，北京积水潭医院急诊科赵斌教授深表担忧，“这与当初他们所接受的培养方式有关，过多地强调数据、循证的重要性，忽视来自患者的主观行为。”他强调，在医学生的教育中，有一门课程非常重要，那就是物理诊断学，也就是如何采集病史，如何进行体格检查，当然也包括必要实验室的检查方法。要想成为一名合格的临床医生，物理诊断学是一门必修课，不仅要学好，而且还要学以致用。赵斌表示，以检验指标作为诊断疾病唯一手段的医生，可以对其行为有几种解读。一是可能为了省事、图方便，毕竟询问病史、查体会花费更多时间；二是不明白物理检查的重要意义，总觉得看得见的数据，高于看不见的患者主诉；三是责任心和人文素养不够，不能从全人的角度了解患者背后的故事，只是用数字来解读患者患病的全貌。
不能仅靠检查指标进行疾病的诊断
医生是特殊的职业，与人相关，如果判断失误，不仅给患者带来痛苦，还可能给患者致命一击，赵斌指出，“我们必须坚守从医的初心，入了医学这个门，必须有良好的责任心，兢兢业业，认认真真，从病史到诊断，每个环节都不能有疏漏。”所以，每位医生从专业的角度都要了解物理诊断的分量。面对来自患者的求助，不应一开始就大撒网式的做各种检查，应先询问病史，通过自己学习到的各类医疗知识进行综合判断，要从患者的各种信息中寻找疾病的蛛丝马迹，顺藤摸瓜，必要时使用辅助检查手段，最后做出准确的判断，如此，才是一名合格的临床医生。“一名临床医生，如果单纯靠化验室的数据来确定临床的诊断，那就不是一个真正的临床医生。”他强调。
“目前在临床上，越来越多的年轻医生更愿意去看化验指标、检查数据，却忽略了走近患者的重要性。”北京协和医院副院长杜斌教授也曾多次在会议上发出这样的感慨，“我们现在太多时候去看各种指标， 超声的指标、ECMO 的指标， 但太少关注这些指标的来源——患者本人。我们治疗的是患者，而不是数据。如果有一天我们沦落到只对这些检查数据感兴趣，那我们应该感到悲哀。”
两者重要性不可绝对化 应因时因地制宜
上海交通大学医学院附属仁济医院心内科毛家亮教授则强调，检验数据与患者感受，两者重要性不可绝对化。毛家亮遇见过一位因心跳过快，怀疑自己是焦虑症的患者，化验检查发现，这是一位甲亢患者。另一位患者反复头晕、胸闷十多年，只是根据心电图ST-T 改变就诊断为心肌缺血、以及根据患者症状诊断为脑供血不足，一直按此治疗，吃了两年“冤枉药”，完全没有效果，后心理量表筛查证明是心理疾病所致，按心理疾病治疗，最终摆脱了头晕胸闷的症状。面对这样的案例时，患者的症状感受就又显得不可忽视。
2013 年发生的温岭袭医事件，也是因为患者鼻子难受，耳鼻喉科医生为患者做了鼻甲切除术，从CT 上看没有任何问题，却并未改善症状，其实患者现在看来是心理疾病导致的躯体化症状，最后医患双方都没有意识到这一点，还在有没有鼻子疾病是否看好的问题上纠结，两方坚持己见，最后造成了一场悲剧。必须关注患者症状感受吗？毫无疑问，答案也是肯定的。毛家亮表示，“当患者感受的不适症状不能用检查结果很好解释，我们就有进一步考虑患者是否还有其他可能，比如心理疾病。”
以“中庸之道”和“辨证思维”寻找平衡
“临床诊疗中应辨证地综合分析患者病情。”北京协和医院心血管科及康复医学科丁荣晶教授强调，临床检验数据与患者感受两者都重要，需根据病情的轻重缓急
提供个性化治疗方案。“疾病的急性期应以检验数据为主。”丁荣晶表示，有的血流动力学异常、电解质紊乱或者过高血压的患者无症状，此时应以数据为准，积极调整目标值；如果处于病情稳定期的患者反复出现躯体症状，而检验数据却无明显异常时，要更多重视患者的感受，探寻症状背后的原因，积极予以干预。
一位房间隔缺损封堵术后患者，每天下午低烧37.8~38℃，在多个医院就诊，反复检查排除了感染性心内膜炎、其他部位感染与风湿免疫性疾病，丁荣晶在与患者沟通中发现患者有隐匿的焦虑情绪，通过自主神经功能评估判断患者存在焦虑和自主神经功能紊乱，试着用抗焦虑药物治疗半个月后，患者的体温控制到37.2 度以下，自我感觉不适症状明显好转。
“当症状和检验相分离时，要重视患者的躯体痛苦，医生要依据病情的轻重缓急对病情综合分析，采取最合理有利的治疗方案为患者解决问题。”丁荣晶强调，检验指标与患者感受应两者并重，用好中医文化中的“中庸之道”和“辨证思维”，在两者之间找到最好的平衡点。
