单纯经皮冠脉介入治疗（PCI）是否能够改善稳定型心绞痛患者的预后，一直缺乏循证医学证据。2023 年12 月在《新英格兰医学杂志》发表的ORBITA-2 试验表明，与接受安慰剂治疗的患者相比，单纯PCI 通过减少稳定型心绞痛患者每日心绞痛发作的次数，显著降低心绞痛症状评分。2024 年1 月发表的韩国的一项大样本人群队列研究（以下简称韩国研究）显示，与单纯优化的药物治疗（OMT）比较，PCI 联合OMT 治疗组的主要终点（即心肌梗死、卒中和心原性死亡的复合终点）的发生率更高。人们不禁会问：过去的相关试验结果为何是中性？ ORBITA-2 试验结果的临床意义何在？如何解释最新发表的韩国研究？
既往相关研究设计不足
在稳定型心绞痛治疗领域，既往最具代表性的相关研究主要有COURAGE试验、ORBITA 研究和ISCHEMIA 试验。这3 项试验拟回答的问题分别是：对于降低稳定性冠状动脉疾病患者的心血管事件，强化药物治疗和生活方式干预基础上采用PCI 策略是否优于单纯OMT ？采用盲法、安慰剂对照随机试验能否显示在OMT 基础上联合PCI 能够缓解稳定型心绞痛症状的有效性？在有中度或重度缺血的稳定型心绞痛患者中，PCI 联合OMT 的临床结果是否优于仅接受OMT ？
这3 项试验中的PCI组患者均接受了OMT，结果均为中性。然而试验设计存在不足。
首先，COURAGE、ORBITA 和ISCHEMIA 等3 项试验均有非常严格的入选和排除标准以及不够完善的试验终点，排除标准过多，将许多可能获益的患者排除在外，影响了试验的结果。
其次，这3 项试验中所有入选患者几乎都接受了现代药物治疗，OMT已经能够缓解患者的稳定型心绞痛症状，再联合应用PCI的获益非常有限。因此，要评估PCI 的有效性， 先决条件是消除OMT 的作用。
ORBITA-2 试验 肯定PCI 的疗效
该试验将稳定型心绞痛患者按1∶1 随机分为单纯PCI 组（151 例）或安慰性质的假手术组（150 例）。入组时，患者停用抗心绞痛药物。在单纯PCI 组， 所有患者接受血管造影和对靶血管实施功能性完全血运重建，并尽可能采用腔内影像学技术指导；对于多支冠脉疾病的患者，首次手术时处理所有病变血管。在假手术组，所有患者在随机分组后至少保持镇静15 min，其后进行动脉穿刺并导入鞘管，但不进行任何治疗性干预。整个试验共筛查923 例患者，入选301 例，连续随访12 周，患者平均年龄64 岁，女性患者占21%。
结果显示， 单纯PCI组与假手术组的平均心绞痛症状评分分别为2.9分、5.6 分（OR=2.21，95%CI 1.41~3.47，P＜0.001）；平均每日心绞痛发作频率分别为0.3 次、0.7次（OR=3.44，95%CI 2.00~5.91）。次要终点显示，单纯PCI 组与假手术组的平均平板运动时间分别为700.9 s、641.4 s， 西雅图心绞痛量表- 无心绞痛比例分别为80.6%、66.2%，CCS 心绞痛分级分别为0.9级、1.7 级。
简言之，ORBITA-2试验在为期2 周的症状评估阶段和停止所有抗心绞痛药物治疗后，将301 例患者随机分为单纯PCI 组或假手术组。所有患者接受了12 周随访，主要终点是心绞痛症状评分，范围为0~79 分，计算每日心绞痛发作次数、使用的抗心绞痛药物数量以及临床事件的发生率。
结果显示， 单纯PCI 组平均心绞痛症状评分为2.9 分， 假手术组为5 . 6 分（OR= 2 . 2 1 ，9 5 % C I 1 . 4 1 ~ 3 . 4 7 ， P＜ 0.001）。与假手术组相比，单纯PCI 组患者在试验结束时无心绞痛的可能性是假手术组患者的3倍，并且运动时间增加60 s。
深度剖析ORBITA-2 试验的价值
设计独特但有局限性
目前认识到，只有在消除OMT 的作用后才可能评估单纯PCI 对心绞痛症状的治疗效果。实际上，ORBITA-2 在某种程度上模拟了经肾动脉去交感神经术临床试验的方法，即不以OMT 为前提来评估单纯PCI 治疗心绞痛的效果。
但研究也有局限性，如随访时间短（12 周）和样本量相对较小，这对于评估有意义的临床终点会产生较大影响；近60% 的患者在PCI后仍有症状，但不清楚具体原因，研究者没有评估症状是否归因于心外膜冠脉疾病。
因此，未来研究的重要目标之一是要更准确地识别哪些稳定型心绞痛患者会从单纯PCI 和OMT 获益。
或将改变临床诊疗路径
药物治疗和PCI 在症状性冠脉疾病治疗中非常重要，目前指南将OMT 列为一线治疗（1 类适应证），PCI 应用于抗心绞痛治疗失败的患者（1 类适应证）。ORBITA-2 试验发表或可使指南将单纯PCI 与OMT放在同等地位上。
通常，建议医生和患者可从药物治疗开始，根据需要进行强化药物治疗，然后在药物治疗无法缓解症状的情况下进行PCI。另一种策略是选择单纯PCI作为初始治疗，而不首先使用强化抗心绞痛药物。如果PCI 不能充分缓解患者症状，则可增加强化药物治疗。在选择PCI 或药物治疗时还要考虑血管造影结果，在支架血栓形成高危患者的小分支血管不适合置入支架。PCI 的成本效益也是需要考虑的问题。
选择治疗策略时应与患者及其亲属讨论这2 种方法的益处和风险，包括PCI 的风险、新一代药物洗脱支架术后血栓形成的患病率（每年0.1%~0.3%）以及双重抗血小板治疗的必要性和相关的出血风险。患者的选择至关重要。
ORBITA 试验&ORBITA-2 试验
ORBITA 试验缘何结果无差异
ORBITA-2 试验是6 年前发表的ORBITA试验的后续研究，后者是一项在英国5 家医院进行的对比PCI 与安慰性质的假手术缓解心绞痛效果的盲法多中心随机试验。该试验入选了200 例有缺血症状的单支冠脉狭窄（ ≥ 70%） 患者，其中105 例患者接受PCI，95 例接受假手术，结果显示两组间运动时间增量（主要终点）无显著差异。
该结果的最可能的解释之一是使用了指南指导的方法，即在完成OMT 阶段后， 两组患者平均接受3 种抗心绞痛药物治疗。而接受抗心绞痛药物治疗后仍有症状的患者可能从PCI 中获益较少。
ORBITA-2 试验显示，与接受假手术的患者相比，单纯PCI 显著降低了心绞痛症状评分，这种获益主要来源于每日心绞痛发作次数的减少。这些重要结果与ORBITA 试验不同， 而这种假手术对照的设计方案有助于证实PCI 对稳定性冠脉疾病患者的抗心绞痛作用。
韩国研究&ORBITA-2 试验
PCI 联合OMT 不能改善结果
与ORBITA-2 研究设计不同，韩国研究比较了OMT 与PCI 联合OMT 治疗单纯稳定型心绞痛患者的结果。研究纳入2006-2010 年韩国国民保险数据库中的58 742 例患者。研究表明，PCI 联合OMT 治疗局灶性冠脉狭窄不能改善临床结果， 这可能与接受PCI的患者出现血运重建手术相关并发症有关。因此，稳定型心绞痛患者在接受药物治疗前应谨慎权衡PCI治疗的利弊，以确保其获得良好的长期预后。
然而韩国研究存在几点不足。首先，韩国研究中PCI 联合OMT组纳入的是接受PCI 之后开始服用阿司匹林（或联合氯吡格雷或替格瑞洛或普拉格雷）和他汀类药物至少3 个月的患者， 而OMT 组是冠脉造影后开始服用阿司匹林（或联合氯吡格雷）和他汀类药物治疗至少3个月的患者。
其次，由于入选患者介于2006-2010 年，患者接受的并非真正意义上的现代指南指导下的药物治疗，所使用的支架、抗血栓药物及介入治疗技术也不可避免地受到当时局限性的影响。
再次，其为注册研究，不可避免地存在选择偏倚，同时PCI 联合OMT 组有可能纳入病变狭窄程度更加严重、缺血负担更重的患者，导致PCI 组长期预后更差。
最后，该研究并未提供关于冠脉病变严重程度、病变位置（特别是左前降支或左冠脉主干）、特征或支架类型、支架长度、支架数量、PCI 完整性和最终成功率等数据。
结语
总之，ORBITA-2 试验是一项重要的概念证明研究，回答了多年来一直没有解决的重要问题，即单纯PCI 是否能够改善患者的稳定型心绞痛症状。该研究并非否定OMT的价值，而是提示稳定型心绞痛患者可以选择PCI 策略或OMT 策略。ORBITA-2 试验结果的发表很可能会导致稳定型心绞痛患者应用PCI 增加，因此还需要进一步权衡利弊，并研究PCI 的成本效益。
