经支气管针吸活检术演变
▲ 本报记者 牛艳红
美国约翰·霍普金斯大学医学院Ko-Pen Wang教授回顾了经支气管针吸活检术（TBNA）的历史，并介绍了TBNA适应证、应用解剖、技术、现状及未来。
Ko-Pen Wang教授指出，TBNA是一项相对简单而创伤性小的有床操作，适用于肺部及纵隔疾病的诊断，具有良好的性价比，但在培训方面仍需改进。此外，可利用新技术，如支气管内超声（EBUS）、电磁导航支气管镜、虚拟支气管镜，来提高常规TBNA的使用技巧。
TBNA适应证
（1）胸内病变诊断：气管和支气管腔外且穿刺针可及的肿大淋巴结；气管内、黏膜下病变；肺周围病变及肺弥漫性病变。（2）肺癌的诊断与分期：CT或PET发现纵隔淋巴结异常或病变；或存在实质性病灶（包括对纵隔淋巴结进行分期），即使CT或PET表现正常；（3）其他：纵膈及肺部的囊性病变，肉芽肿性病变，炎性和感染性病变等疾病的诊断。
优势与局限性
TBNA经过培训后有较高的阳性率，费用相对低廉，可获取细胞学及组织学标本，而且，该方法并非“盲穿”（使用CT及镜下解剖标志进行引导），患者安全、舒适。
其局限性在于：训练不足导致呼吸科医生对该技术的使用减少、阳性率较低；操作成功与否决定于是否能使用合适的穿刺技术穿透气管、支气管壁；在TBNA阳性率较低的医院，信心不足可能导致常规TBNA技术使用率下降以及医师受训机会减少。
近年来，EBUS-TBNA的可视性、易控制性等特点使该技术得到迅速推广。EBUS-TBNA在穿刺经活检过程中获得可视化引导；操作相对简捷；从Ko-Pen Wang教授团队的经验来看，EBUS对小淋巴结的敏感性高于CT；经专业人员操作，阳性率＞90%；有益于受训医师理解TBNA的淋巴结解剖。
但EBUS-TBNA穿刺针结构复杂；增加医师所需掌握的概念机技术：必须对理解超声成像技术，必须使用35度斜面视野进行气管镜操作，穿刺时远端超声传感器在视野中不可直视；需要较长的穿刺时间，需要加深患者的镇静深度；患者舒适度下降；穿刺针的可视化引导并不能保证获取足够的标本；设备及穿刺针成本高昂，且医保支付比例低，临床应用也有一定限制。
慢阻肺急性加重：抗感染治疗原则与路径
▲ 上海交通大学附属第一人民医院呼吸科 周新
慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)急性加重是慢阻肺疾病过程中的一个重要特征，反复急性加重会给患者带来严重的后果，使患者肺功能呈进行性下降，增加病死率。
抗菌药物治疗有利于慢阻肺急性加重患者病情缓解，缩短康复时间，改善肺功能和动脉血气。抗菌药物的选择原则是：基础病情，患者急性加重时的严重程度；结合当地致病菌和耐药菌的流行情况。参考国内外指南推荐的治疗方案；选择恰当的安全，有效的抗菌药物。
感染是慢阻肺急性加重主因
呼吸道细菌或病毒感染是慢阻肺急性加重的重要发病原因。
国内外指南一致认为，约半数以上急性加重是由细菌或病毒感染所致。
轻、中度急性加重时细菌感染以流感嗜血糖菌，肺炎链球菌，卡他莫拉菌为主，重度急性加重时铜绿假单胞菌，肺炎克雷白杆菌的比例增加，而使用机械通气治疗时，鲍曼不动杆菌，金黄色葡萄球菌，嗜麦芽窄食单胞菌等耐药菌多见。
病毒感染时以鼻病毒最为常见，其他还包括流感病毒，单纯疱疹病毒，冠状病毒和呼吸道合胞病毒等。
抗菌药物使用要点
抗菌药物治疗适应证 国内外指南都提出了需要接受抗菌治疗的适应证：具有呼吸困难、痰量增加、咳脓性痰三个主要症状；具有咳脓性痰在内的二个主要症状；需要用无创或有创机械通气治疗的严重患者。
抗菌药物选择 2013年版我国慢阻肺诊治指南指出，选择抗生素前要考虑有无铜绿假单胞菌感染的危险因素。初始抗菌治疗的建议：
☆对无铜绿假单胞菌危险因素者，主要依据急性加重的严重程度、当地细菌耐药状况和药物费用等。病情较轻者推荐使用青霉素、阿莫西林加或不加用克拉维酸、大环内酯类、氟喹诺酮类、第一代或第二代头孢菌素类抗生素，一般可口服给药；病情较重者可用β内酰胺类药物/酶抑制剂、第二代头孢菌素类、氟喹诺酮类和第三代头孢菌素类。
☆有铜绿假单胞菌危险因素者如能口服，则可选用环丙沙星，需要静脉用药时可选择环丙沙星、抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类，不加或加用酶抑制剂，同时可加用氨基糖苷类药物。
抗菌治疗病程与途径 国内外指南一致推荐，抗生素使用疗程为5~10 d，特殊情况下可适当延长抗菌药物的应用时间。药物治疗途径（口服或静脉给药）取决于患者的进食情况和抗菌药物的药代动力学特点，最好给予口服治疗。如病情较重可选用静脉治疗，患者病情稳定则可改为口服治疗。推荐的氟喹诺酮类药物抗菌谱广，抗菌活性强，口服后生物利用度高，血浆半衰期长，适宜作序贯或转换治疗。
抗病毒药物使用 我国2013年版慢阻肺诊治指南不推荐应用抗病毒药物治疗慢阻肺急性加重，尽管病毒感染在的发病过程中起了重要作用。临床研究表明，除了神经氨酸酶抑制剂扎那米韦、奥司他韦能够有效地治疗流感病毒以外其他抗病毒药物均未证实有临床治疗效应。
