病例摘要

主诉  女性，72岁。因“发作性胸痛14年，胸闷2周”入院。

现病史  患者于14年前因发作性胸痛于外院就诊，考虑“冠心病心绞痛”,行冠脉造影及经皮冠脉介入治疗（PCI），具体不详。术后未规律服用冠心病二级预防药物，间断有活动性胸闷，未就诊。2周前因血糖控制不佳入我院内分泌科，住院期间反复出现活动性胸闷，持续数分钟后自行缓解，之后入我科。

既往史  糖尿病史13年，长期口服降糖药物，血糖控制不理想，目前给予胰岛素治疗。高脂血症病史10年，未治疗。陈旧脑梗死病史3年，未遗留后遗症。日常无明显心悸。2009年因血糖控制不佳入住我院内分泌科，心电图示窦性心律。

体格检查  体温36.4  ℃，脉搏75次/min，心率18次/min，血压130/80 mm Hg。神清语利，颈静脉无充盈。肝脾未触及，双下肢不肿。心界无扩大，房颤心律，心率80次/min，未闻杂音，未闻及外周血管杂音。

辅助检查  血细胞比容：33%；肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白：（-）；总胆固醇：4.39  mmol/l ；甘油三酯：0.87   mmol/l ；高密度脂蛋白胆固醇：1.37 mmol/l ；低密度脂蛋白胆固醇：2.93  mmol/l ；血糖：6.60  mmol/l ；钾：4.09 mmol/l ；血清肌酐：55  umol/l；国际标准化比值（INR）：1.6。超声心动图：左心房前后径：56 mm，右心房横径：42 mm，左室腔内镜：51 mm，左室射血分数：61%；肺动脉：45 mm Hg，室壁厚度和运动幅度正常，主动脉、肺动脉内径正常，二尖瓣反流速度251cm/s，三尖瓣反流速度289cm/s。颈动脉及双下肢超声：双侧颈动脉斑块形成，管腔未见狭窄；彩色多普勒超声（CDFI）：未见异常。下肢动脉（股总动脉、股浅动脉、腘动脉）内径正常，壁不光滑，内膜中层不规则，管腔未见异常；CDFI：未见异常。

入院诊断  冠脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛，PCI术后；心律失常，持续性房颤；高脂血症；2型糖尿病；陈旧性脑梗死。

诊疗经过  术前药物：阿司匹林100 mg，qd，氯吡格雷75 mg，qd，瑞舒伐他汀10 mg，qd，单硝酸异山梨酯40 mg，qd，术前1 d再给予负荷剂量氯吡格雷300 mg。GRACE评分115分，CRUSADE评分38分。入我院3 d后行冠脉造影示3支血管病变（图1）。左前降支（LAD）：近中段弥漫狭窄70%~85%，左回旋支（LCX）：近段弥漫狭窄70%~85%，可见自LCX-右冠脉（RCA）侧枝循环，RCA：自近段100%闭塞。根据患者病史、症状及造影结果，建议首选冠脉旁路移植术，患者拒绝，要求尝试介入治疗。遂追加肝素，行PCI。介入治疗策略为首先行RCA-PCI，如成功开通RCA，则择期对LAD、LCX行PCI。采用6FJR4.0指引导管，NS导丝通过RCA闭塞段，2.0 mm×20 mm Maverick充分预扩张，由远及近置入支架。3 d后，行LAD、LCX-PCI，采用6FEBU3.5指引导管，NS导丝，2.0 mm×20 mm Maverick充分预扩张，于LAD和LCX置入支架，术程顺利。诊疗第二步针对房颤给予药物维持心室律及华法林抗凝。患者病情平稳，术后1周出院。

病例分析

焦点一  据INR及栓塞风险决定PCI术前是否停用华法林

指南建议  2012年欧洲心脏病学学会（ESC）房颤管理指南建议：对于血栓栓塞风险极高并接受抗凝治疗的患者，若INR 2~3，建议不中断华法林治疗并首选经桡动脉通路介入治疗。2012年我国发布的“房颤：目前的认识和治疗建议”推荐，正在接受华法林治疗的房颤患者在手术或介入操作前需暂时停药；若非急诊手术，一般需在术前3~5 d停华法林，使INR<1.5；若INR>1.5但需尽早手术，可予小剂量华法林（1~2 mg）,使INR尽快正常；对于置入机械瓣膜或存在其他血栓高危因素的房颤患者，围术期抗凝治疗尚存争议，一般认为应停用华法林并使用低分子肝素或普通肝素进行过渡性抗凝治疗。

临床决策  该患者入院前已服用华法林3mg/d，共10 d。入院后查INR 1.6，且患者拟行择期PCI，故术前停用华法林，3 d后行PCI。因术中使用GPⅡb / Ⅲa 受体拮抗剂，故术中普通肝素剂量为50~70 U/kg（活化凝血时间200~250 s）。

焦点二  PCI术后是否需要三联抗栓？

指南建议  2012年ESC房颤管理指南建议：对于择期PCI术患者，置入金属裸支架后应考虑氯吡格雷、华法林加阿司匹林联用至少1个月，但对药物洗脱支架需治疗更长时间，如西罗莫司洗脱支架至少3个月，紫杉醇洗脱支架至少6个月；之后，如需要，应考虑使用华法林与氯吡格雷75 mg，或阿司匹林75 mg~100 mg，加质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂或抗酸药保护胃（Ⅱa，C）。

临床决策  该患者CHA2DS2-VASc评分6分，CHA2DS2评分3分，应采用华法林或新型口服抗凝药物进行抗凝治疗。该患者本次置入西罗莫司洗脱支架，故PCI术后3个月内抗栓方案为三联抗栓方案，即华法林+氯吡格雷75 mg+阿司匹林100 mg，维持INR在2.0左右；3个月后改为双联抗栓方案，1年后如病情稳定，可予华法林抗栓。

焦点三  非单纯性房颤  严格控制心率

指南建议 2012年ESC房颤管理指南提出心率控制的最佳水平。对于静息心率＜110次/min者，若有症状，采用更严格心率控制。

 临床决策 该患者为非单纯性房颤患者，合并冠心病，心率控制应更严格，所以将患者心率控制在55~60次/min。

焦点四  房颤射频消融是否可行？

指南建议  2012年ESC房颤管理指南提出房颤射频消融的建议（图2）。

 2012年“房颤：目前的认识和治疗建议”指出，对于病史较长、不伴有明显器质性心脏病的症状性长期持续性房颤，导管消融可作为维持窦性心律或预防复发的可选治疗方案之一。

对于左心房直径>55 mm、心房肌瘢痕化、房颤持续时间过长和伴有明确器质性心脏病但未完全纠正者，导管消融术后复发率高于无这些伴随情况的阵发性房颤。

临床决策  该患者为持续性房颤，行射频消融术的推荐级别不高（Ⅱa，B或Ⅱb，C）。结合患者左心房前后径为56 mm，预测患者射频消融术后复发率较高，患者意愿为保守治疗，故未予该患者行射频消融术。