编者按：中华医学会妇科肿瘤分会借鉴国际先进经验，结合中国现有临床经验，组织国内妇科肿瘤学、生殖生育等相关专家进行广泛讨论，并达成共识，制定出我国首部涵盖妇科恶性肿瘤保留生育功能的指南，并于今年4月刊登于《中华妇产科杂志》（Chin J Obstet Gynecol. 2014.4:243）。

中国进展

具有中国特色的指南应运而生

指南编写专家、复旦大学肿瘤医院妇瘤科吴小华教授介绍，宫颈癌等妇科肿瘤发病出现年轻化趋势，且现代很多年轻人选择推迟生育年龄，这就造成不少女性在生育前可能已发生癌症。但目前，早期肿瘤预后较好，且近十余年国内外在宫颈癌、卵巢癌和子宫内膜癌早期年轻患者中开展一系列保留生育功能研究并取得不少临床经验，使癌症患者保留生育功能成为可能。宫颈癌、卵巢癌和子宫内膜癌等单病种临床指南中推荐选择保留生育功能治疗路径，但除了美国临床肿瘤学会（ASCO），国际尚无学会制定专门妇科恶性肿瘤保留生育功能的临床指南。

虽然本指南借鉴ASCO经验，但具有中国特色，如妊娠滋养细胞肿瘤诊疗经验（表1）。“宫颈癌患者众多，特别是年轻患者，我们积累了许多根治性宫颈切除术临床经验，提出了中国标准也得到国际同道的认可。”

指南代表我国最先进水平

“由专业学会组织制定的指南具有权威性；参考国外经验并结合本国实际具有科学性。作为临床实践指导和依据，该指南代表了此领域目前最先进的水平。”吴教授表示。

指南涵盖了宫颈癌、卵巢癌、内膜癌和妊娠滋养细胞中四大常见肿瘤具体保留生育功能方法和要求及相关生殖内分泌治疗建议。涉及多学科综合诊治，具有良好操作和实用性。如果及时更新、不断充实临床证据，得到更多完善，指南将作为妇科肿瘤及相关学科必不可缺的临床指导。

知晓度、普及推广和创新性是最常见问题

吴教授提出，我国妇科肿瘤患者保留生育功能最常见的问题是知晓度、普及推广和创新性。目前，保留生育功能手术主要集中在大城市医疗中心，市县一级医院仅少数开展。由于恶劣的医疗环境，多数医生不认为保留生育功能手术是患者诊治的标准选择，而认为是临床试验，不敢尝试。患者和家庭受传统治疗模式影响，对保留生育功能手术也存有害怕心理，不甚了解手术安全性和获益率。虽然适合行保留生育功能手术的患者群庞大，但进入临床观察研究者不多，需要提出中国治疗经验和制定中国诊疗标准。因此，本指南发布是很好的契机，让行妇科肿瘤保留生育功能的医生有“法”可依，提高宣传力度，组织开展多中心的研究。

美国历程

知晓度不足同样是美医生面临的问题

2006年，ASCO发表首部癌症患者生育功能保留指南。推荐肿瘤科医生治疗生育期癌症患者时应考虑其生育可能性，讨论保留生育能力的选择或推荐适合及有意向的患者到生育专家处就诊，标准实践技术包括精子和胚胎低温保存，但医生应在治疗计划中尽早考虑患者生育功能保留的方案。

但时隔三年，2009年第45届ASCO年会上，美国H. Lee Moffitt癌症中心Gwendolyn P. Quinn介绍，在2000名接受问卷调查的肿瘤科医生中只有38%知道该指南，而这部分医生中79%与患者交流过生育功能保留问题，但不足25%的医生将这部分患者推荐到生育专家处就诊。总体上，不足50%的患者从医生那里接受过这方面的信息。Quinn指出，肿瘤科医生与患者讨论生育功能保留问题的首要障碍是其认为患者病情不适宜拖延进行此方面的治疗。当医生认为患者预后较差时不会再与其讨论生育功能保留，另一项担心就是费用。

此外，纽约医学院Kuluk Oktay表示，并不惊讶于这一结果，因这一问题的复杂性及大多数技术仍停留在试验阶段。

新技术发展却“无人问津”

2011年生育内分泌专家Jani Jensen表示，近几年医学技术的飞速发展正在为癌症患者保留生育功能提供更多新选择，如冷冻精子和（或）睾丸组织以及卵母细胞和（或）卵巢组织，还有胚胎低温保存（当时最成熟、有效技术）。此外，卵巢抑制是成年女性另一选择。

与此同时，同期述评专家Shawnta Coleman和Alex Grothey指出，最近一项调查显示，肿瘤医生已开始关注癌症治疗对生育功能影响，但不足一半（39%~47%）的医生常规推荐患者接受生育治疗。

Jensen提示，癌症患者保留生育功能仍存三大问题：方案具有长期风险的可能性；伦理问题，如谁来决定病情严重患者行生育功能保留；治疗费用，目前尚未纳入医疗保险。

2012年，加利福尼亚大学研究者Joseph M. Letourneau发现，并不是所有生育功能受到癌症治疗威胁的女性患者都接受了医疗咨询和服务。尽管在过去十年医生对此的意识有所提高，但教育水平较低、收入少、少数民族患者仍很少提出或实现生育功能保留需求。手术、化疗和（或）放疗会导致年轻女性患者提早闭经。

患者生存延长  医患生育意识均提高

为此，ASCO于2013年再次更新肿瘤患者生育功能保留的临床实践指南，对象包括成年及儿童癌症患者，适合医生涉及肿瘤内科、肿瘤放射科、肿瘤妇科、泌尿科、血液科、肿瘤儿科和外科。指南推荐医生尽早考虑治疗对生育功能的潜在威胁，并提供多方面的选择，如精子、胚胎和卵母细胞低温保存。

2013年ASCO年会上Loren提出，美国每年有1500万（将近10%）＜45岁的成年女性诊断为癌症。癌症治疗对后期心理和情感最具破坏力的影响之一就是患者因化放疗而失去生育能力。虽然癌症护理首选目标（或长期癌症无病生存前提）是治疗，但患者和医生都越来越意识到长期、对身体有伤害治疗方案的代价。

“作为医生，我们用很多精力考虑患者治疗方案、药物毒性对重要器官的损害，却很少给患者解释治疗可能削弱其生育能力甚至导致功能丧失。但如果应用快速、专业的治疗方案是可以防止这一问题发生的。”Loren呼吁医生进行更多思考。