目前，胃癌依然是全球范围内第四大常见恶性肿瘤。近年来，尽管外科、介入、放化疗以及分子靶向药物治疗在胃癌综合治疗和个体化治疗中有了长足发展，但疗效尚不令人满意。本文就2014年美国临床肿瘤学会胃肠肿瘤研讨会（ASCO GICS）关于晚期胃癌药物治疗的最新进展作一阐述。

化疗方案选择

一线治疗

替吉奥+分剂量顺铂  SPIRITS研究结果显示，SP方案（替吉奥+顺铂）已成为日本晚期胃癌患者的标准一线化疗方案。然而，传统替吉奥+顺铂（60 mg/m2）方案需患者住院接受化疗。因此，Satoshi Yuki等纳入40例门诊患者进行关于替吉奥+分剂量顺铂的Ⅱ期临床试验。给药方案：替吉奥40 mg/m2，2次/d，连用21 d；顺铂 30 mg/m2，d1、15，之后停药2周，5周为1个疗程。

结果显示，有效率为57.5%，疾病控制率为90.0%，中位无进展生存（PFS）为6.1个月，中位总生存（OS）为15.8个月。主要3~4级不良反应为中性粒细胞减少、贫血、厌食及疲乏。结果表明，替吉奥联合分剂量顺铂方案治疗晚期胃癌活性较高且耐受较好，大多数患者接受治疗无需住院，该方案或可为治疗晚期胃癌的实际选择之一。

卡培他滨＋奥沙利铂  

In Gyu Hwang等开展的Ⅲ期试验比较XELOX方案（卡培他滨＋奥沙利铂）和卡培他滨单药治疗老年晚期胃癌患者的疗效和安全性。患者随机接受卡培他滨（1000 mg/m2，d1~14）或XELOX方案（卡培他滨1000 mg/m2，d1~14；奥沙利铂110 mg/m2，d1），21 d为一个疗程。最常见不良反应是厌食、疲劳、贫血和手足综合征。XELOX方案组患者比卡培他滨组更易发生疲劳和感觉神经病变。两组生存数据无显著差异。结果表明，在老年晚期胃癌患者一线治疗中，加入奥沙利铂不增加单药卡培他滨的毒性。

卡铂+紫杉醇  Makio Gamoh报告的单中心回顾性分析纳入134例接受卡铂+紫杉醇治疗的转移性食管癌或胃腺癌患者。总体缓解率为62.6%，11%患者达完全缓解（CR），28%获得部分缓解（PR），33%疾病稳定（SD）。中位OS为1.29年，PFS为0.44年。18.7%患者发生3级不良反应。结果提示，转移性或不可切除食管癌或胃癌患者对卡铂联合紫杉醇治疗耐受性良好。

二线治疗

SP方案一直用于一线治疗晚期胃癌。耐受替吉奥一线治疗患者广泛使用紫杉烷或伊立替康二线治疗。

Kazuhiro Nishikawa等在替吉奥一线治疗失败后患者中，比较替吉奥+伊立替康与伊立替康单药二线治疗疗效。研究入组294例疾病进展期的晚期胃癌患者。替吉奥+伊立替康组OS为8.8个月，伊立替康单药组OS为9.4 个月，两组间无显著差异。两组反应率分别为7.6%和7.4%。观察发现，替吉奥+伊立替康组更易发生3~4级不良反应。结果提示，在一线化疗中的难治患者，不建议在二线治疗中连续使用替吉奥。

靶向治疗方案选择

联合曲妥珠单抗：治疗HER2阳性晚期胃癌患者疗效良好

曲妥珠单抗+ XELOX方案  Jifang Gong等进行了曲妥珠单抗+ XELOX方案作为一线化疗方案用于HER2阳性晚期胃癌患者的多中心Ⅱ期临床试验，评估其有效性及安全性。具体方案：曲妥珠单抗（负荷剂量8 mg/kg，维持剂量6 mg/kg，每3周1次）；奥沙利铂（130 mg/m2，每3周1次，6个周期）；卡培他滨（2000 mg/m2，d1~14，每3周1次）。

纳入51例HER2阳性晚期胃癌患者，46例评估为缓解，1例达CR，33例达PR。29例疾病进展（PD），14例死亡。PFS为312 d。最常见的不良反应（≥3级）包括血小板减少、中性粒细胞减少、贫血、白细胞减少、恶心、呕吐、手足综合征。研究提示，XLELOX联合曲妥珠单抗的疗效、耐受性较好。 

曲妥珠单抗+SP方案  Makio Gamoh对53例患者的最终疗效和安全性分析数据显示，反应率为67.9%，疾病控制率为94.3%。中位OS为16个月，中位PFS为7.8个月，中位TTF为5.7个月。

主要3~4级不良事件包括中性粒细胞减少、贫血、肌酐增加、低白蛋白血症、厌食症、腹泻和呕吐。结果表明，曲妥珠单抗联合替吉奥+顺铂方案治疗HER2阳性晚期胃癌有良好抗肿瘤活性，且不良反应可控。

妥珠单抗+DCS方案  Yasushi Sato等对无手术机会的HER2阳性胃癌患者给予DCS方案（替吉奥、顺铂联合多西他赛）联合曲妥珠单抗治疗。给药方案：替吉奥40 mg/m2，d1~14；顺铂 60 mg/m2；多西他赛 50 mg/m2；曲妥珠单抗在第一个周期首次剂量为8 mg/kg，维持剂量为6 mg/kg；3周为1疗程。

研究纳入16例患者，客观缓解率达93.3%，不良反应主要有白细胞减少、中性粒细胞减少、贫血、腹泻。中位PFS为12.8个月，中位OS尚不清楚。

曲妥珠单抗+紫杉醇  ToGA试验显示，曲妥珠单抗+卡培他滨+顺铂一线治疗方案能够延长HER2阳性晚期或复发性胃癌患者OS。然而，没有关于曲妥珠单抗作为二线治疗（既往未使用曲妥单抗）的HER2阳性晚期或复发性胃癌患者临床疗效和安全性的报道。

多中心Ⅱ期临床试验JFMC45-1102纳入 HER2阳性、组织病理证实为胃腺癌、年龄≥20岁、接受过1次或多次化疗但未应用过曲妥珠单抗、左室射血分数正常(≥50%)的患者。给予患者紫杉醇80 mg/m2，d1、8、15，每4周为1个疗程；曲妥珠单抗起始剂量为8 mg/kg，以后剂量为6 mg/kg，每3周重复1次。共入组47例患者。主要研究终点总缓解率为37.0%。1例达CR。中位PFS为5.09个月，中位治疗失败时间为5.09个月，OS为16.81个月。治疗期间，1例死于肺纤维化。最常见的3~4级不良反应是白细胞减少、中性粒细胞减少和贫血。

结果提示，应用曲妥珠单抗+紫杉醇治疗，患者耐受性良好，对于之前进行过治疗但未应用曲妥单抗的HER2阳性晚期或复发性胃癌患者疗效较佳，或可用于二线治疗HER2阳性晚期或复发性胃癌患者。

Ramucirumab+紫杉醇：改善晚期胃腺癌患者生存

一项纳入665例转移性胃食管交界癌和胃腺癌患者的全球性、安慰剂对照、双盲Ⅲ期试验，评估Ramucirumab的疗效和安全性。这些患者在标准一线(铂类+氟脲嘧啶方案)化疗后的4个月内疾病发生进展。患者被随机分配至Rramucirumab（8 mg/kg，静脉注射，每2周1次）+紫杉醇组或安慰剂+紫杉醇（80 mg/m2，d1、8、15 )进行治疗。

结果显示，与安慰剂组相比，Ramucirumab组OS、PFS均延长，客观缓解率提高（16%与28%）。Ramucirumab组最常见3级以上不良反应包括中性粒细胞减少、白细胞减少、高血压、贫血、疲劳腹痛和无力。Ramucirumab组中性粒细胞减少更常见，而两组中性粒细胞减少性发热发生率相似。