日前，《循环》发文指出，沿用 30 余年的不稳定型心绞痛诊断标准已难以适应现代医学技术发展，应采用更客观的诊断指标，结合高敏心肌肌钙蛋白动态变化与影像学技术，以提高诊断不稳定型心绞痛的 准 确 性。（ Circulation.2025, 152: 213）

                                                                                        现行临床诊断标准存局限

     现行指南推荐使用急性心肌损伤来区分不稳定型心绞痛和心梗，具体定义为心肌肌钙蛋白存在典型的上升和下降且至少 1 次数值超出正常上限第 99 分位数。此外，对于存在静息心绞痛症状、新发劳力性心绞痛、之前心绞痛稳定但症状发作特点和发作频率突然变化的患者，如缺乏急性心肌损伤的证据，亦可以诊断不稳定型心绞痛。

     上述诊断标准很大程度上依赖患者临床病史的叙述或仅基于心电图表现，在诊断不稳定型心绞痛方面仍欠准确。尽管如此，在过去的 30 年里不稳定型心绞痛的定义并未做出相应的改进。

     随着技术的不断进步，如今许多医院已经可以进行高敏心肌肌钙蛋白的检测，且这项技术可以准确定量和检测处于正常参考值范围之内心肌肌钙蛋白水平的细微变化。因此如临床实践中仍继续沿用旧的诊断标准，仅根据心肌肌钙蛋白水平是否超出正常值上限来区分不稳定型心绞痛和心梗已显得非常粗糙，远不能达到并契合临床精准诊疗的需求。

                                                                                           建立新标准意义重大

      如前所述，目前使用的诊断标准主观性较强，导致不稳定型心绞痛诊断的一致性较低。众所周知，急性冠脉综合征患者漏诊会引起心梗或死亡风险增加，相反过度诊断不稳定型心绞痛可能造成不必要的检查和住院。正确的疾病分类有助于判断预后、指导治疗以及优化临床试验设计。因此建立更加客观的不稳定型心绞痛诊断标准至关重要，且可以确保患者接受更加同质化的诊疗。

                                                                                          采用客观指标优化诊断

     新的不稳定型心绞痛诊断标准将客观的血液生物标志物和影像学检查作为临床评估的有力补充。心肌肌钙蛋白可以反映左心室质量和心功能不全，且与糖尿病、肾脏疾病、心衰等多种疾病相关，因此心肌肌钙蛋白水平并不仅仅反映急性心肌损伤或心肌缺血。

     对于存在典型心肌缺血症状和体征的患者，如高敏心肌肌钙蛋白低于急性心梗的诊断阈值，且连续测定高敏心肌肌钙蛋白呈现动态变化，结合 12- 导联心电图缺血表现，则高度疑诊不稳定型心绞痛，并可通过进行冠脉造影检查来证实急性冠脉综合征诊断（图 1）。这种采用生物学标志物结合针对性冠脉造影的诊断路径，较单纯进行临床评估，可以更好地诊断不稳定型心绞痛，改变临床实践且节约医疗成本。

                                                                                  基于生物标志物的新标准仍待完善

     值得关注的是，为了将此标准更准确的应用于不稳定型心绞痛的诊断，我们需要明确给出处于正常值范围之内心肌肌钙蛋白动态变化的具体标准，以及为了区分心肌肌钙蛋白急性和慢性改变，连续测定时具体的抽血时间间隔。除高敏心肌肌钙蛋白之外，未来还需要继续寻找用于评价不稳定或易损斑块的可替代生物标志物。